硬膜外阻滯- 全身麻醉對胸腹部手術患者呼吸功能和動脈血氣及血流動力學的影響

林琳

龍巖人民醫院 （福建龍巖 364000）

全身麻醉是胸腹部手術患者主要的麻醉方式，而外科手術、麻醉均會使機體產生一定的應激反應，誘發一系列病理生理損傷[1]。加之胸腹部手術創傷大，以及患者免疫系統紊亂，均會進一步加重機體應激反應，增加術后并發癥發生風險，嚴重時甚至會導致患者死亡。硬膜外阻滯-全身麻醉具有應激反應輕、鎮痛完善等優點[2]，基于此，本研究探討硬膜外阻滯-全身麻醉對胸腹部手術患者呼吸功能和動脈血氣及血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年5月在我院行胸腹部手術的85例患者，按手術麻醉方法的不同分為對照組（41例）與試驗組（44例）。對照組男23例，女18例；年齡18～73歲，平均（54.48±6.91）歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級，Ⅰ級14例，Ⅱ級27例；體質量指數20～27 kg/m2，平均（23.81±1.05）kg/m2。試驗組男24例，女20例；年齡18～72歲，平均（55.02±7.01）歲；ASA分級，Ⅰ級15例，Ⅱ級29例；體質量指數20～27 kg/m2，平均（24.02±1.06）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合我院醫學倫理委員會審批標準，且審核通過。

納入標準：均在我院行胸腹部手術；具備完整的臨床資料；無呼吸功能異常、肺部疾病及支氣管疾病；精神正常，認知清晰；知曉研究內容，簽署知情同意書。排除標準：伴有肺部感染、呼吸系統疾病；過敏體質；伴有精神分裂癥、認知障礙；研究期間退出。

1.2 方法

術前0.5 h，給予患者0.5 mg 阿托品（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020382，規格：1 ml:0.5 mg）及0.1 g 苯巴比妥（酒泉大得利制藥股份有限公司，國藥準字H62020916，規格：2 ml:0.2 g）肌內注射。麻醉誘導：給予患者2 mg 咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222，規格：2 ml:0.1 mg）、3 μg/kg 芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297，規格：2 ml:0.1 mg）、1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138，規格：20 ml:0.2 g）、0.8 mg/kg 維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991116，規格：4 mg）靜脈注射。待麻醉誘導成功后，對照組行氣管插管，吸入7%七氟醚（上海恒瑞醫藥，國藥準字H20070172，規格：120 ml）維持麻醉，間接注射丙泊酚、芬太尼；試驗組先行硬膜外阻滯麻醉，即行硬膜外穿刺置管（胸部手術于T4-5置管，上腹部手術于T7-8置管，下腹部手術于T10-11置管），置管成功后，注射5 ml 1%利多卡因（中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20065388，規格：10 ml:0.2 g），測試硬膜外阻滯麻醉成功后，再追加3～5 ml，然后行氣管插管，吸入7%七氟醚維持麻醉，間接注射丙泊酚、芬太尼。

1.3 觀察指標

（1）呼吸功能：比較兩組術前、術后30 min 的吸氣阻力、呼氣阻力及肺胸順應性變化。（2）動脈血氣指標：比較兩組術前、術后30 min 的動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）。（3）血流動力學指標：比較兩組麻醉前、切皮前及切皮1 h 后的平均動脈壓、心率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 呼吸功能

術前，兩組肺胸順應性、吸氣阻力、呼氣阻力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后30 min，兩組肺胸順應性降低，呼氣阻力、吸氣阻力增高，但試驗組肺胸順應性高于對照組，呼氣阻力、吸氣阻力低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組呼吸功能比較（±s）

表1 兩組呼吸功能比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05

組別 例數 肺胸順應性（L/cmH2O）術前 術后30 min試驗組 44 39.84±6.34 36.56±4.24a對照組 41 40.01±6.40 33.19±4.18a t 0.123 5.875 P 0.451 ＜0.001組別 例數 吸氣阻力[cmH2O/（L·s）]術前 術后30 min試驗組 44 22.01±3.46 25.04±3.15a對照組 41 21.96±3.50 28.49±3.24a t 0.066 4.977 P 0.474 ＜0.001組別 例數 呼氣阻力[cmH2O/（L·s）]術前 術后30 min試驗組 44 21.05±4.31 24.13±4.16a對照組 41 20.98±4.42 28.01±4.25a t 0.074 4.252 P 0.471 ＜0.001

2.2 動脈血氣指標

術前，兩組PaO2、PaCO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）； 術 后30 min， 兩 組PaO2下 降，PaCO2升高，但試驗組變化幅度小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組動脈血氣指標水平比較（mmHg，±s）

表2 兩組動脈血氣指標水平比較（mmHg，±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；PaO2 為動脈血氧分壓，PaCO2 為動脈血二氧化碳分壓

組別 例數 PaO2 PaCO2術前 術后30 min 術前 術后30 min試驗組 44 75.95±8.63 72.46±5.31 35.43±5.19 38.96±5.28對照組 41 76.01±9.01 65.04±6.17 34.98±5.21 45.74±5.38 t 0.031 5.955 0.399 5.862 P 0.488 ＜0.001 0.346 ＜0.001

2.3 血流動力學指標

麻醉前，兩組平均動脈壓、心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；切皮前、切皮1 h 后，兩組平均動脈壓、心率均升高，但試驗組變化幅度小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血流動力學指標水平比較（±s）

表3 兩組血流動力學指標水平比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數 平均動脈壓（mmHg）麻醉前 切皮前 切皮1 h 后試驗組 44 78.53±6.28 86.52±6.49 84.96±7.13對照組 41 77.98±6.31 95.48±6.50 90.46±7.21 t 0.403 6.355 3.535 P 0.344 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 心率（次/min）麻醉前 切皮前 切皮1 h 后試驗組 44 70.48±5.17 82.98±2.04 88.05±2.49對照組 41 71.01±5.23 90.13±1.98 94.16±2.51 t 0.470 16.377 11.261 P 0.640 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

胸腹部手術是外科常見術式，創傷大、時間長，且侵入性操作會引起血糖升高、凝血加快等機體應激反應，適度的應激反應會相應增強患者對外界環境的防御能力，但過度的應激反應會造成機體免疫功能下降，誘發各種并發癥，影響手術效果，因此，探索一種合理有效的麻醉方法非常必要[3]。硬膜外阻滯麻醉與全身麻醉是當前胸腹部手術常用的麻醉方法，但單純硬膜外阻滯麻醉只能阻斷大部分交感神經通路，無法阻斷由迷走神經核發出支配腹腔臟器的迷走神經，難以抑制腹腔臟器牽拉帶來的疼痛感；單純全身麻醉只能抑制大腦皮層邊緣、下丘腦等部位的傷害傳導過程，無法阻斷局部傷害性刺激；而兩者聯合應用，不僅可阻斷交感神經通路，起到良好的局部組織麻醉阻滯效果，還可阻斷大腦皮層投射系統的刺激傳導，同時可減少全身麻醉藥物劑量，減輕應激反應，加快患者清醒，且術中留置的硬膜外導管能夠用于術后鎮痛[4]。

麻醉會對胸腹部手術患者的呼吸肌產生麻痹作用，影響患者的呼吸功能，導致肺順應性下降，呼氣阻力、吸氣阻力增高[5]。本研究結果顯示，術前，兩組肺胸順應性、吸氣阻力、呼氣阻力比較無顯著差異；術后30 min，兩組肺胸順應性降低，呼氣阻力、吸氣阻力增高，但試驗組肺胸順應性高于對照組，呼氣阻力、吸氣阻力低于對照組；表明兩種麻醉方法均會影響患者的呼吸功能，但采用硬膜外阻滯-全身麻醉可減小對患者呼吸功能的影響，可能是由于硬膜外阻滯麻醉可相應減小對機體循環系統及呼吸系統的影響，且起效速度快、阻滯持續時間長，同時可減少全身麻醉藥物用量，進而減小對呼吸功能的影響。

低氧血癥是胸腹部術后患者常見的并發癥，可能是由于胸腹部術后患者呼吸功能下降，加之麻醉及手術創傷會增加機體應激反應，導致氣道分泌物增加，引起小氣道阻塞，影響肺部通氣功能，進而產生低氧血癥。本研究結果顯示，術前，兩組PaO2、PaCO2比較無顯著差異；術后30 min，兩組PaO2下降，PaCO2升高，但試驗組變化幅度小于對照組；表明硬膜外阻滯-全身麻醉可相應減小對患者動脈血氣的影響，可能是由于硬膜外阻滯-全身麻醉采用的利多卡因對運動神經無明顯影響，減弱了肋間外肌的負面作用，利于術后肺功能恢復，同時可維持患者呼吸功能，減輕低氧血癥癥狀。

有研究顯示，手術及麻醉操作均會導致機體產生強烈的應激反應，即表現為血壓升高、心率加快，造成血流動力學異常波動[6]。本研究結果顯示，麻醉前，兩組平均動脈壓、心率比較無顯著差異；切皮前、切皮1 h 后，兩組平均動脈壓、心率均升高，但試驗組變化幅度小于對照組；表明相較于全身麻醉，硬膜外阻滯-全身麻醉可相應減小患者手術過程中的血流動力學異常波動，減輕術中應激反應，可能是由于單純全身麻醉無法抑制兒茶酚胺的分泌，且不能完全阻滯術中內臟牽拉反應，可產生強烈的應激反應，但硬膜外阻滯-全身麻醉可降低交感神經的興奮性，阻斷外周傷害性刺激傳入途徑，抑制強烈的應激反應，且采用硬膜外阻滯麻醉能夠維持循環系統穩定，減輕手術及麻醉應激反應，減少血壓、心率的異常波動，提高手術安全性。綜上所述，將硬膜外阻滯- 全身麻醉用于胸腹部手術中，可減小對患者呼吸功能和動脈血氣及血流動力學的影響。