單孔胸腔鏡與雙孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療單側(cè)原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者的臨床療效

王志勇，鐘繼平

江西省于都縣人民醫(yī)院 （江西贛州 342300）

自發(fā)性氣胸多由肺大皰破裂所致，好發(fā)于青年男性，病情嚴(yán)重時(shí)可威脅患者生命安全。臨床多采用胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸，其中于雙孔胸腔鏡下手術(shù)較為常見，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，不僅可滿足患者的微創(chuàng)需求，還可有效切除肺大皰，改善病情[1]。單孔胸腔鏡手術(shù)是基于雙孔胸腔鏡手術(shù)的改良創(chuàng)新，手術(shù)創(chuàng)傷更小，相應(yīng)減少了對(duì)肋間肌肉、神經(jīng)的損傷。但是，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛不可避免地會(huì)造成機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，造成交感神經(jīng)興奮并促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌，引起炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可降低機(jī)體抵抗力，誘發(fā)各種傷害性反應(yīng)。本研究旨在比較單孔胸腔鏡與雙孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療單側(cè)原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年11月于我院就診的80例單側(cè)原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。對(duì)照組男27例，女13例；年齡20～46歲，平均（27.65±2.31）歲；肺壓縮30%以下7例，30%～60%25例，60%以上8例。試驗(yàn)組男28例，女12例；年齡21～48歲，平均（27.74±2.28）歲；肺壓縮30%以下5例，30%～60% 26例，60%以上9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)師行胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療。

試驗(yàn)組在單孔胸腔鏡下行手術(shù)操作：患者均行靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管-健側(cè)肺通氣；手術(shù)時(shí)協(xié)助患者取健側(cè)臥位，在第4肋間腋前線與腋中線中點(diǎn)做一長約3 cm 切口，打開胸壁，用電刀、鈦夾處理胸腔粘連，充分止血后，予以保護(hù)套保護(hù)切口，置入胸腔鏡和手術(shù)器械，探查胸腔、肺、肺大皰破口，然后根據(jù)患者病情行相應(yīng)操作，即若術(shù)前CT 檢查無明顯肺大皰，則需觀察肺表面是否存在褶皺或顏色改變等，重點(diǎn)探查小葉背段和上葉尖段，明確漏氣部位；若存在肺大皰，則于鏡下用無齒圓鉗夾持、提拉肺大皰，經(jīng)切口置入內(nèi)鏡切割縫合器，沿?zé)o齒圓鉗下方夾閉肺組織，切除肺大皰；若存在巨大型肺大皰，則先切開肺大皰，確認(rèn)基底部細(xì)支氣管位置，沿皰壁將3～5 mm 正常組織與病灶切除；若存在多發(fā)小肺大皰，則用吸引器輕壓肺組織，電刀灼燒；若術(shù)中未出現(xiàn)肺大皰或漏氣情況，則常規(guī)實(shí)施肺尖部切除術(shù)、胸膜固定術(shù)，防止氣胸復(fù)發(fā)；若術(shù)中切除過多肺組織，則適當(dāng)松解肺韌帶，利于殘腔消失、術(shù)后肺復(fù)張；之后用溫0.9%氯化鈉注射液沖洗胸腔，確認(rèn)無出血點(diǎn)，并以膨肺檢查確定肺部不漏氣后，將1根胸腔引流管自切口中部置于胸腔頂部，縫合切口，待患者蘇醒后拔除氣管插管。

對(duì)照組在雙孔胸腔鏡下行手術(shù)操作：患者均行靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管- 健側(cè)肺通氣；手術(shù)時(shí)協(xié)助患者取健側(cè)臥位，于患側(cè)第7肋間腋中線做一長約1.5 cm 切口作為觀察孔，置入胸腔鏡；于患側(cè)第4肋間腋前線做一長約2 cm 切口作為操作孔，置入胸腔鏡；其余操作同試驗(yàn)組，手術(shù)結(jié)束后于觀察孔留置1根胸腔引流管至胸腔頂部。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：比較兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h 疼痛程度和引流量、住院時(shí)間，疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，分值為0～10分，評(píng)分與疼痛程度成正相關(guān)。（2）炎癥介質(zhì)：術(shù)前、術(shù)后3 d，采集兩組晨起空腹肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min 離心10 min，離心半徑為13.5 cm，取上清液，采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）水平，儀器為芬蘭Labsystems Dragon 公司生產(chǎn)的Wellscan MK3型自動(dòng)分析酶標(biāo)儀。（3）并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后24 h 肺部感染、肺部漏氣等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

試驗(yàn)組術(shù)中失血量、術(shù)后24 h 引流量均少于對(duì)照組，術(shù)后24 h 疼痛程度低于對(duì)照組，切口長度、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長度（cm） 術(shù)中失血量（ml）試驗(yàn)組 40 58.21±14.67 2.19±0.36 16.88±7.65對(duì)照組 40 61.23±17.96 4.41±0.75 23.95±8.74 t 0.824 16.877 3.850 P 0.413 0.000 0.000組別 例數(shù) 術(shù)后24 h 引流量（ml）術(shù)后24 h 疼痛程度（分） 住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 40 151.56±56.96 3.37±0.65 3.79±1.01對(duì)照組 40 240.89±75.65 4.48±0.72 4.92±1.37 t 5.966 7.237 4.199 P 0.000 0.000 0.000

2.2 炎癥介質(zhì)

術(shù)前，兩組各炎癥介質(zhì)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，試驗(yàn)組TNF-α、CRP、IL-1水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

注：TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，CRP 為C 反應(yīng)蛋白，IL-1為白細(xì)胞介素-1

組別 例數(shù) TNF-α（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 40 98.65±28.65 181.37±46.32對(duì)照組 40 99.10±29.13 221.59±63.48 t 0.070 3.237 P 0.945 0.002組別 例數(shù) CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 40 19.52±5.17 41.86±12.47對(duì)照組 40 19.37±5.10 58.96±16.28 t 0.131 5.274 P 0.896 0.000組別 例數(shù) IL-1（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 40 15.63±6.21 28.19±10.64對(duì)照組 40 15.70±6.15 41.48±13.27 t 0.051 4.942 P 0.960 0.000

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

試驗(yàn)組術(shù)后24 h 發(fā)生肺部漏氣1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%（1/40）；對(duì)照組術(shù)后24 h 發(fā)生肺部漏氣1例，肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%（3/40）；兩組術(shù)后24 h 并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.263，P=0.305）。

3 討論

肺大皰患者肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或肺表面出現(xiàn)的異常含氣腔會(huì)引起胸悶、呼吸困難等癥狀，劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽時(shí)可能會(huì)發(fā)生破裂，造成氣流進(jìn)入胸腔并對(duì)肺組織形成壓迫，進(jìn)而誘發(fā)氣胸[2-3]。雙孔胸腔鏡手術(shù)舍棄三孔胸腔鏡手術(shù)腋后線處的副操作孔，可有效減少神經(jīng)損傷，但因胸后壁血供豐富且存在較多的肌肉層次，患者術(shù)中失血量較多，術(shù)后疼痛程度相對(duì)明顯，影響早期恢復(fù)[4]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中失血量、術(shù)后24 h 引流量均少于對(duì)照組，術(shù)后24 h 疼痛程度及術(shù)后3 d TNF-α、CRP、IL-1水平均低于對(duì)照組，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h 并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，與韓文健等[5]的研究結(jié)果相似。經(jīng)分析，其原因在于，雙孔胸腔鏡手術(shù)中的背部操作孔所在區(qū)域存在豐富的肌肉組織，術(shù)后潛在滲出較多，會(huì)延長引流管放置時(shí)間，可能會(huì)對(duì)術(shù)后引流量造成一定影響；而單孔胸腔鏡手術(shù)中僅保留主操作孔，舍棄了背部操作孔，一定程度上能夠減少術(shù)后滲出量，減少引流量[5]，且單孔胸腔鏡手術(shù)充分利用胸腔鏡可調(diào)整的鏡頭行術(shù)野范圍探查、切除肺大皰等操作，盡可能將病變肺組織向腔鏡相對(duì)側(cè)牽拉，提供充足的操作空間，同時(shí)切口所在位置肋間隙較寬、局部肌肉組織分布較薄、肋間神經(jīng)末梢分布較少，便于術(shù)者操作，并減少對(duì)肋間血管、神經(jīng)所致的損傷，緩解術(shù)后疼痛程度，減輕炎癥反應(yīng)，利于術(shù)后早期恢復(fù)。

綜上所述，單側(cè)原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療的安全性與雙孔胸腔鏡相當(dāng)，但前者具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、炎癥反應(yīng)及疼痛較輕等優(yōu)勢(shì)。