經外周靜脈穿刺中心靜脈置管早產兒出現導管相關性血流感染的危險因素及護理對策

周遠珍

河源市婦幼保健院新生兒科 （廣東河源 517000）

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）主要是使用導管經外周靜脈實施穿刺，使導管到達接近心臟的大靜脈，避免藥物同外周靜脈直接接觸[1]。伴隨醫療技術水平的進步，PICC 逐漸被應用于臨床重癥早產兒治療中，該治療方式操作簡單、可避免藥物外滲，并且可長時間留置，從而能夠避免反復穿刺以及快速用藥[2]。但在長期使用過程中發現，使用PICC 同樣存在較多并發癥，會對早產兒機體健康產生不利影響，其中最為常見的并發癥為導管相關性血流感染。導管相關性血流感染主要是指帶有血管內導管或在拔除導管后48 h 內，患者發生菌血癥或真菌血癥，同時伴有發熱、寒戰或低血壓等感染表現，并且排除其他明確感染源的感染[3]。對于早產兒而言，在實施PICC 治療期間，出現導管相關性血流感染不僅會對其機體產生不同程度的損傷，還會延長其治療時間，增加早產兒家庭經濟壓力[4]。因此，掌握導致PICC 早產兒出現導管相關性血流感染的危險因素，并采取相應護理干預措施，對降低導管相關性血流感染發生率具有重要作用。基于此，本研究通過分析100例PICC早產兒的臨床一般資料，探討影響其出現導管相關性血流感染的因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2020年9月于我院實施PICC 治療的100例早產兒作為研究對象，其中，男54例，女46例；胎 齡＜30周15例， ≥30周85例； 穿 刺 次 數＜2次79例，≥2次21例；穿刺時間＜30 min 82例，≥30 min 18例；導管留置時間＜30 d 77例，≥30 d 23例；出現導管堵塞3例，未出現導管堵塞97例。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準，患兒家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

采集PICC 早產兒的性別、胎齡、穿刺次數、穿刺時間、導管留置時間及導管堵塞等一般資料，評價以上各因素對出現導管相關性血流感染的影響。將有無導管相關性血流感染情況作為因變量，將早產兒臨床資料作為自變量，以P=0.05為逐步篩選變量的標準，采用Logistic 回歸方程分析導致PICC 早產兒出現導管相關性血流感染的危險因素。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，危險因素采用Logistic 回歸方程分析處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PICC 早產兒出現導管相關性血流感染的情況

在100例PICC 早產兒中，7例（7.00%）出現導管相關性血流感染，93例（93.00%）未出現導管相關性血流感染。

2.2 導致PICC 早產兒出現導管相關性血流感染的單因素分析

將可能導致PICC 早產兒出現導管相關性血流感染的影響因素進行χ2檢驗，結果發現，差異有統計學意義的因素為穿刺次數、穿刺時間、導管留置時間及導管堵塞，差異無統計學意義的因素為性別和胎齡，見表1。

表1 導致PICC 早產兒出現導管相關性血流感染的單因素分析[例（%）]

2.3 導致PICC 早產兒出現導管相關性血流感染的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的項目帶入Logistic 回歸方程進行計算，結果顯示，穿刺次數多、穿刺時間長、導管留置時間長及導管堵塞均是導致PICC 早產兒出現導管相關性血流感染的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 導致PICC 早產兒出現導管相關性血流感染的多因素分析

3 討論

早產兒器官發育不成熟，其出生時胎齡較小、體重偏輕，極易并發其他疾病，這是導致新生兒死亡的重要原因。早產兒可能會伴有肺出血，代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒、高鉀血癥等電解質和酸堿平衡紊亂，以及多器官功能衰竭等情況，對其生命安全造成嚴重威脅[5-6]。PICC 穿刺部位在外周表淺靜脈，不會出現大血管穿孔、氣胸以及空氣栓塞等對生命安全造成威脅的并發癥，且選擇范圍廣，穿刺成功率高，穿刺部位肢體活動不受限制[7]；此外，其操作方式簡便易行，可避免因反復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，因此，臨床常采用PICC 方式對早產兒進行治療，已成為早產兒靜脈營養支持以及用藥的一條有效靜脈通路。盡管早產兒實施PICC 存在較多優勢，但導管相關性感染問題仍不容忽視，其中，導管相關性血流感染是長期靜脈置管的重要并發癥，亦是PICC 穿刺術后最嚴重的并發癥。若早產兒在治療過程中出現導管相關性血流感染，不僅會增加治療難度，嚴重威脅其生命安全，還會增加患兒家長與醫護人員之間的矛盾，產生醫療糾紛[8]。因此，探索降低PICC 早產兒導管相關性血流感染發生率的措施成為臨床研究的重點。

早產兒機體免疫功能相對較弱，黏膜屏障防御功能較差，故極易受到病菌侵襲。張瓊燕等[9]的研究發現，導管留置時間及穿刺部位與早產兒PICC 導管相關性血流感染的發生密切相關，因此，其認為需合理選擇穿刺靜脈，嚴格控制導管留置時間，從而降低導管相關性血流感染發生率。本研究結果顯示，穿刺次數多、穿刺時間長、導管留置時間長及導管堵塞是導致PICC 早產兒出現導管相關性血流感染的危險因素。分析原因可能為：（1）穿刺次數多，在進行靜脈穿刺時，若未能嚴格遵循無菌操作原則，加之穿刺技術不夠成熟，反復進行穿刺，不僅會對早產兒血管造成損傷，還會增加感染風險；（2）穿刺時間長，若穿刺時間較長，則會增加無菌物品與空氣的接觸時間，進而使空氣中病原微生物直接進入血管或經穿刺針進入血管內，導致感染情況發生；（3）導管留置時間長，有研究指出，若導管留置時間控制在一周以內，其感染率較低，若留置時間為8～21 d，則會顯著增加感染風險[10]；（4）導管堵塞，若肝素帽及正壓接頭受到污染，則會導致接頭內及末端有細菌殘留，此外，若未能有效沖管，導致管腔堵塞，則會破壞導管的光滑性，加速微生物滋生，進而造成感染[11]。針對造成PICC 早產兒出現導管相關性血流感染的危險因素，現制定如下對策：（1）穿刺時合理選擇血管，置管時首選雙上肢肘部貴要靜脈，其次為頭靜脈、肘正中靜脈、頭皮靜脈以及腋靜脈等；（2）護理人員需提升自身穿刺技術，確保一次性穿刺成功，同時，避免在同一血管實施反復穿刺，推送導管時動作應輕柔，避免粗暴或強行送管，避免損傷血管內膜，出現血栓性靜脈炎及機械性靜脈炎；（3）嚴格遵循無菌操作原則，在穿刺前需實施手衛生，佩戴口罩和帽子，消毒時可首先使用無水乙醇進行清潔脫脂，隨后使用無菌聚維酮碘溶液進行消毒，消毒范圍需涵蓋穿刺點上下10 cm 處，且在消毒劑待干后才可進行穿刺，穿刺時應建立最大化無菌屏障[12]；（4）穿刺后24 h 內換藥一次，外層貼膜至少需每周更換一次，若出現卷邊、潮濕或浮起，則需立即更換，在更換導管正壓接頭時，需使用無菌酒精棉片對其連接部位實施消毒，消毒時間需超過30 s，并及時更換新的正壓接頭，使用脈沖式沖管法實施導管維護，間隔8 h 沖管一次，若輸注營養液，則應增加一次沖管，避免出現導管堵塞，使用注射泵過程時應注意使其高于患兒心臟水平位置[13-14]；（5）導管留置時間越長，早產兒發生感染的風險越大，因此，要求護理人員每天評估導管情況及早產兒病情，若無置管需求，則可盡早將導管拔除，降低感染風險；（6）建立由專人組成的PICC 操作及質控小組，對導管進行嚴格管理，嚴抓PICC 操作的每一個環節，強化環節質量監管，通過持續性質量改進預防導管相關性血流感染的發生。

綜上所述，穿刺次數多、穿刺時間長、導管留置時間長及導管堵塞因素均是PICC 早產兒出現導管相關性血流感染的危險因素，可通過嚴格實施無菌操作原則、提升護理人員穿刺技術、有效維護導管及盡早拔管等措施，降低導管感染風險，提升治療安全性。