膿毒癥心肌缺血患者IMA、CK-MB、cTnT水平的變化及臨床意義

李朝輝，梁燕媚，胡雅，廖梅嫣，黃志偉，黃偉建，葉健翔肇慶市第二人民醫院檢驗科，廣東 肇慶 526060

膿毒癥屬于感染引發的全身性炎癥反應綜合征，能發展成嚴重膿毒癥與膿毒癥休克，已成為臨床關注的熱點。伴隨人口老齡化、侵入醫療手段增多和腫瘤患病率升高，膿毒癥發病率也在不斷升高，其中高達1/4的患者最終死亡[1-2]。心肌缺血是膿毒癥重要的并發癥，且心血管功能于膿毒癥早期就能出現改變，同時和患者的病死率緊密相關[3]。因此，對膿毒癥患者病情嚴重度及心功能障礙出現風險開展早期評估，然后制定出進一步治療方案可能對膿毒癥救治有著重要臨床意義。近年來，在膿毒癥較多輔助診斷指標中，降鈣素原(PCT)以及超敏C-反應蛋白(hs-CRP)備受關注，但該兩項指標在膿毒癥診斷中的特異性較差，僅通過檢測PCT及hs-CRP水平不能準確對膿毒癥患者的心血管事件開展評定，因此，積極尋找膿毒癥患者心血管并發癥早期預測的理想血清學標記物具有重要的臨意義[4-5]。為此，本文就膿毒癥心肌缺血患者缺血修飾白蛋白(IMA)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平的變化以及IMA對心肌缺血的診斷價值進行探討，以期為該病的臨床診治提供一定指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2020年10月期間肇慶市第二人民醫院收治的60例膿毒癥患者設為觀察組，其中男性38例，女性22例，年齡18～70歲，平均(46.38±4.25)歲。納入標準：①年齡≥18歲；②符合膿毒癥的相關診斷標準[6]；③同意納入本研究。排除標準：①年齡＜18歲；②存在嚴重冠心病、急性心梗、高血壓心臟病或者急性心肌炎者；③哺乳期或者妊娠期女性。另選取同時間本院60名健康體檢者設為對照組，其中男性39例，女性21例；年齡18～72歲，平均(46.45±4.18)歲。兩組受檢者的性別、年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲我院倫理委員會批準，患者均自愿參與，且簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 血清學指標 所有受檢者均接受IMA、CK-MB以及cTnT檢測，于首診或入院1 h內抽取外周靜脈血，對照組在體檢日清晨抽取外周靜脈血。采取ACB試驗法測定血清IMA水平，方法：將氯化鈷加入到待測樣品，然后加入二硫蘇糖醇，根據紅褐色反應的程度來間接判斷IMA的含量，檢測505 nm位置的吸光度，間接定量測定IMA，上述操作過程均于貝克曼AU5800生化分析儀中進行。cTnT選擇電化學發光法測定(試劑盒購自德國羅氏公司)，CK-MB選擇免疫抑制法測定(試劑盒購自北京百奧泰康生物技術有限公司)。所有檢測嚴格按照試劑盒說明操作。IMA正常參考值為0～85 U/mL，CK-MB正常參考值為0～25 U/L，cTnT正常參考值為0～14 pg/mL。

1.2.2 心血管事件 記錄膿毒癥患者心肌缺血發生情況，其中出現心絞痛、急性心肌梗死、急性心力衰竭、心源性猝死等心血管事件確定為發生心肌缺血，并根據是否發生心血管事件將觀察組患者進一步分為事件組和非事件組。

1.3 統計學方法 應用SPSS23.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。應用受試者工作特征曲線(ROC)測定IMA診斷膿毒癥患者心肌損傷的最佳Cut-off值。

2 結果

2.1 兩組受檢者的IMA、CK-MB和cTnT水平比較 觀察組患者的IMA、CK-MB及cTnT水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的IMA、CK-MB和cTnT水平比較(±s)

表1 兩組受檢者的IMA、CK-MB和cTnT水平比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數60 60 IMA(U/mL)68.25±20.34 10.38±3.26 21.761＜0.05 CK-MB(U/L)45.68±9.45 10.62±2.76 27.585＜0.05 cTnT(pg/mL)28.35±2.65 11.82±1.38 42.855＜0.05

2.2 事件組與非事件組患者的IMA、CK-MB和cTnT水平比較 觀察組中15例出現心血管事件，占25.00%(15/60)；余下45例未出現心血管事件，占75.00%(45/60)。事件組患者的IMA、CK-MB和cTnT水平明顯高于非事件組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 事件組與非事件組患者的IMA、CK-MB以及cTnT水平比較(±s)

表2 事件組與非事件組患者的IMA、CK-MB以及cTnT水平比較(±s)

組別事件組非事件組t值P值例數15 45 IMA(U/mL)86.25±20.42 69.30±19.58 4.641＜0.05 CK-MB(U/L)65.75±9.62 45.42±2.38 12.392＜0.05 cTnT(pg/mL)48.32±3.65 28.40±2.59 34.476＜0.05

2.3 IMA診斷膿毒癥患者心肌損傷的最佳Cut-off值 IMA用于診斷膿毒癥患者心肌缺血的ROC曲線如圖1所示。曲線下面積是0.943 9，面積標準誤是0.050，P=0.001。綜合分析Cut-off值在64.5 U/mL最佳，此時IMA檢測敏感度、特異度、陽性預測值以及陰性預測值均較高，依次為82.61%、88.00%、86.36 %、84.62%。

圖1 IMA診斷膿毒癥患者心肌缺血的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是臨床一類常見危重疾病，患者心臟功能常存在障礙。據有關資料顯示，高達50%左右的膿毒癥患者心肌功能存在損傷、缺血，嚴重時可進一步引起多臟器功能損傷，嚴重威脅患者的預后和生命安全[7-8]。因此，防止心功能障礙發生及發展對改善膿毒癥患者的預后發揮著重要作用。cTnT、CK-MB是兩類傳統的心肌特異性標志物，這兩項指標只在無法逆轉細胞受損、細胞膜完整性受到破壞后，血中水平才會出現上升，而短期、能夠逆轉的心肌缺血發作，不會使兩者水平上升[9]。因此，傳統檢查手段不可當作心肌缺血診斷中的早期標準。尋找可以早期靈敏反映心肌缺血的血清學標志物，早期實現膿毒癥患者心肌缺血識別，進而進行積極的干預，對改善患者的預后具有重要價值。

人血清白蛋白(ALB)在正常條件下，其氨基末端可與鈷、銅等過渡型金屬進行結合。但是組織缺血發生時可導致ALB的氨基末端序列出現變化，降低了其與鈷的結合能力，上述經改變修飾后的ALB即為IMA。大量研究證明，IMA可較好地對心肌缺血狀況進行反映，且腦梗死、肺栓塞等器官缺血發生時可以出現不同程度的升高。有研究證明心肌缺血開始后，IMA在數分鐘內即可檢測出升高，高峰可持續6 h，其在循環中的濃度在缺血發生后24 h恢復至正常范圍[10]，因而其在診斷心肌缺血方面特異性高，敏感性強。IMA被認為是心肌缺血的敏感標志物，已被美國食品藥品監督管理局批準應用于急性冠狀動脈綜合征的排除診斷[11]。DAWIE等[12]比較了IMA、CK-MB和cTnT在診斷心肌缺血的診斷價值，結果表明：與CK-MB和cTnT相比，IMA檢測心肌缺血更為簡便、快捷，IMA診斷心肌缺血的敏感性和特異性分別為100%和85.3%。因此，IMA成為了廣受重視的心肌缺血檢測指標，和傳統心肌缺血有關標志物，例如cTnT和CK-MB等對比，其能更早期地診斷心肌缺血，并對心血管事件做出重要預測[13]。膿毒癥心肌損傷一旦發生，機體往往出現內毒素、自由基的釋放增多，炎癥反應加劇，上述變化均會損傷心肌，使細胞膜出現通透性增加；此外，細胞內途徑的活化造成心肌肌鈣蛋白出現裂解，部分裂解產物進入到外周循環中，導致血清CK-MB、cTnT等水平的上升，這時心肌損傷會進一步加重，易出現各類心血管事件，嚴重影響患者預后。本研究發現，觀察組的IMA、CK-MB以及cTnT水平均高于對照組，同時觀察組中事件組的IMA、CK-MB以cTnT水平均高于非事件組，說明膿毒癥患者的IMA、CK-MB以及cTnT水平有異常升高，聯合三項檢測能對其心血管事件進行早期預測。另一方面，結合ROC曲線，發現Cut-off值在64.5 U/mL最佳，此時IMA檢測敏感度、特異度、陽性預測值以及陰性預測值依次為82.61%、88.00%、86.36%、84.62%。王宇等[14]發現，聯合CK-MB、cTnT及IMA可以明顯增加心肌缺血的診斷敏感性。CK-MB、cTnT兩者結合對診斷急性冠脈綜合征的敏感性只有57%，若結合IMA敏感性可以提高到97%，陰性預測值92%。說明IMA屬于敏感度以及陰性預測值較高的一項檢查，同時結合IMA水平可給醫師制定進一步的治療方案提供依據。

綜上所述，IMA、CK-MB、cTnI在膿毒癥心肌缺血患者明顯增高，可以反映膿毒癥患者的心血管功能變化，IMA對膿毒癥心肌缺血的診斷具有較好的應用價值。