雙重濾過血漿置換對重癥肌無力激素沖擊加重期的影響

楊紅霞 馬梅 劉朝英 劉鵬 乞國艷

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種主要累及神經肌肉接頭突觸后膜的獲得性自身免疫性疾病[1]。大多數MG患者由乙酰膽堿受體(AChR)抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與，引起神經肌肉接頭傳遞發生障礙，出現骨骼肌收縮無力。極少部分 MG 患者由抗MuSK(muscle specific kinase)抗體、抗 LRP4抗體介導[2]。糖皮質激素作為MG一線治療用藥可以有效地治療MG[3]。然而小劑量糖皮質激素治療起效緩慢，癥狀改善不徹底；大劑量糖皮質激素沖擊療效確切，但治療過程中可抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放[4],導致癥狀一過性加重，有延髓麻痹的患者面臨肌無力危象的發生，危及生命。雙重血漿濾過治療直接從血液中清除致病因子、調節免疫機能，往往能取得立竿見影的療效，但作用時間不持久。因此有效的將大劑量糖皮質激素沖擊治療同雙重濾過血漿置換治療結合，可以減輕激素沖擊帶來的一過性癥狀加重，減少肌無力危象，保障患者安全。本研究觀察大劑量糖皮質激素沖擊過程第7天的評分、總有效率、AChR-Ab及自身免疫性等血液指標的變化，探討兩者結合治療的優劣及雙重濾過血漿置換治療可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2016年3月嚴格按照入組標準進行隨機分配，截止至2018年12月，共納入76例，每組38例，一組行DFPP聯合大劑量糖皮質激素沖擊治療，為DFPP組，其中男17例，女21例；年齡11～82歲，平均年齡(47.03±15.41)歲；入院時改良Osserman分型 ⅡB 型11例，Ⅲ型18例，Ⅳ型9例；治療前臨床絕對評分(33.74±10.78)分。另一組行大劑量糖皮質激素沖擊治療，為對照組，其中2例因肌無力癥狀加重，聯合人免疫球蛋白治療出組，最終完成36例，其中男18例，女18例；年齡20～64歲，平均年齡(41.97±12.60)歲；入院時改良Osserman分型 ⅡB 型11例，Ⅲ型15例，Ⅳ型10例；治療前臨床絕對評分(32.33±9.17)分。患者已簽署知情同意書，該研究已獲得醫院倫理委員會批準。見表1。

表1 2組一般情況比較及MG分型及臨床絕對評分比較

1.2 標準

1.2.1 MG診斷標準：符合2015年版中國重癥肌無力診斷和治療指南制定的診斷標準，下列條件中具備①+②或③或④中任一項即可。①具有 MG 典型臨床特征；②新斯的明試驗陽性；③RNS 檢查低頻刺激波幅遞減>10%；SFEMG測定的“顫抖”增寬、伴或不伴有阻滯；④AChR 抗體或抗-MuSK 抗體陽性。

1.2.2 納入標準：符合重癥肌無力診斷標準，且改良 Osserman 分型為ⅡB 型、Ⅲ型、Ⅳ型的首診患者，不合并其他自身免疫性疾病，未應用過免疫抑制劑，無糖皮質激素沖擊及雙重濾過血漿置換禁忌證，且同意該治療方案的住院患者。

1.2.3 排除標準：患有其他自身免疫性疾病；既往應用過免疫抑制劑治療；既往或近期患有嚴重精神病和(或)癲癇；近期有活動性出血；有活動性消化道潰瘍；近期接受胃腸吻合術；嚴重高血壓；糖尿病；藥物不能控制的感染；不同意該治療方案的患者。

1.2.4 出組標準：任何原因患者主動要求出組；出現嚴重并發癥，例如嚴重的低血壓；穿刺部位或消化道出血不能控制；肝素過敏；嚴重的冠心病；嚴重的精神障礙；肌無力癥狀加重聯合或改為其他治療方案者。

1.3 方法 患者均予以大劑量激素沖擊治療，DFPP組在激素沖擊第1、3、5天分別行DFPP治療1次，于激素沖擊第0天(治療前)及第7天(治療后)上午9∶00進行臨床絕對評分、并計算臨床相對評分進行臨床療效判定；于激素沖擊第0天(治療前)及第7天(治療后)早6∶00采集患者肘靜脈血行實驗室檢查。

1.3.1 激素沖擊治療：患者均給予大劑量糖皮質激素沖擊聯合免疫抑制劑治療：甲潑尼龍1 000 mg/d連續靜脈滴注3 d，后依次每3天劑量減半即500 mg/d(×3 d)、250 mg/d(×3 d)、125 mg/d(×3 d)，60 mg/d(×3 d)，繼而改成40 mg/d早8∶00頓服，每周減4 mg，減至24 mg后根據癥狀緩解情況在醫師指導下減藥。免疫抑制劑選擇硫唑嘌呤100 mg/d晚睡前口服。

1.3.2 雙重濾過血漿置換治療：采用日本川澄化學工業株式會社(kawasumi)的血液凈化裝置KM-9000，血漿分離器型號為Plasmacure PE，膜孔徑0.3 μm，膜面積0.2 m2；血漿成分分離器型號為EVAFIUX-2A20W，膜孔徑0.01 μm，膜面積2.0 m2。經右側頸內靜脈或右側股靜脈穿刺建立血管通路。血流量100 ml/min，血漿分離速度 ≤血液流速的30%，血漿成分分離速度≤血漿分離速度15%。每次處理血漿量按公式計算：體重×(1-Hct)×0.08，丟棄血漿400～500 ml，同時補充等量的 5% 的白蛋白稀釋液(20%的白蛋白加0.9%氯化鈉溶液稀釋)，抗凝劑均為肝素，治療開始前0.5～0.8 mg/kg靜脈注射,治療時每小時追加8～10 mg。隔天治療1次，患者分別進行DFPP 3次。

1.4 療效評價

1.4.1 臨床評分法：采用許氏[5]臨床絕對評分判斷病情嚴重程度、臨床相對評分評價治療效果。①臨床絕對評分法分為8個條目，分別為眼瞼下垂點位、眼瞼下垂時間、眼球水平活動及復視、面肌無力、上肢和下肢疲勞試驗、對咀嚼吞咽及呼吸功能的評價。根據肌無力和易疲勞程度分為5級，評分0～4分，采取左右側分別計分0～4分，對于無法左右分開計分的條目如咀嚼吞咽、呼吸功能評價，采用雙倍計分法0～8分,面肌無力不區分左右，計分0～4分，總分共計60分。②臨床相對評分(%)=(治療前臨床絕對評分-治療后臨床絕對評分)/治療前臨床絕對評分×100%。

1.4.2 療效判定：①臨床相對評分≥95%者為痊愈；② 80%～95%為基本痊愈；③ 50%～79%為顯效；④ 25%～49%為好轉；⑤<25%為無效。好轉以上計入總有效率。

1.4.3 實驗室指標:放射性核素法檢測乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)；免疫散射比濁法檢測免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、C3、C4、白蛋白(ALB)及球蛋白(GLB)；全自動血液分析儀檢測淋巴細胞計數(LYM)。

2 結果

2.1 2組患者臨床評分比較 DFPP組臨床相對評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床評分比較 分，

2.2 2組患者療效比較 DFPP組患者的治療總有效率(基本痊愈、痊愈、顯效和好轉情況)為57.9%明顯高于對照組的19.4%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者療效比較 例

2.3 2組患者AchR-Ab、LYM、ALB變化情況比較 2組AChR-Ab、LYM下降值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組ALB下降值比較，DFPP組下降值較對照組更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者AchR-Ab、LYM、ALB下降值比較

2.4 2組患者免疫球蛋白及補體變化情況比較 2組患者GLB、IgG、IgA、C3、C4下降值比較，DFPP組下降值較對照組更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。DFPP組IgM患者治療后下降，對照組治療后較前升高，2組變化值比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者免疫球蛋白及補體變化情況比較

3 討論

臨床上MG主要治療方法包括糖皮質激素治療、免疫抑制劑治療(包括硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢素A、他克莫司等藥物)、抗人 CD20 單克隆抗體(利妥昔單抗)治療、免疫球蛋白治療、膽堿酯酶抑制劑治療、血漿置換治療及胸腺切除手術治療等[3]。糖皮質激素由于其強大的抗炎及免疫抑制作用，廣泛應用于MG的治療。有文獻報道，大劑量糖皮質激素沖擊治療期間40%～50%的MG患者肌無力癥狀在4～10 d內一過性加重并有可能促發肌無力危象[6]。因此，在激素沖擊一過性加重期聯合快速有效緩解癥狀的療法，防止肌無力危象的發生，保障患者安全至關重要。

血漿置換療法已成為一種常見的體外循環血液凈化療法。目前臨床應用較多的主要有三種[7]:(1)全血漿置換(PE)，即用同等量的新鮮冰凍血漿或白蛋白溶液置換掉血漿分離器分離出的血漿；(2)雙重濾過血漿置換(DFPP)，即通過血漿分離器將全血分離成血漿和血細胞成分，分離出的血漿再通過膜孔更小(130～300 A)的血漿成分分離器，除去相對分子質量大的致病物質，留下相對分子質量小的物質，連同血細胞成分加上補充液會輸至體內；(3)血漿吸附療法(IA)，將分離出的血漿再經過免疫吸附器，有選擇性地去除病因物質，適用于某些抗體明確的疾病，臨床應用較少。其中DFPP能選擇性地清除免疫球蛋白、自身抗體、免疫復合物等大分子致病物質，同時減少非致病性物質的丟失(如白蛋白等)[8-10]，無需補充異體血漿，節約血源，減少異體血漿引發的變態反應及感染風險，已在臨床上廣泛用于治療自身免疫性疾病[11,12]。

本研究將DFPP與大劑量糖皮質激素沖擊聯合治療MG，對比大劑量糖皮質激素沖擊治療第7天臨床評分及總有效率，結果顯示DFPP組22例患者治療后癥狀較前好轉，臨床絕對評分下降，總有效率57.9%，有2例患者癥狀加重，臨床絕對評分明顯升高，2例患者癥狀及臨床絕對評分均未見明顯變化。對照組7例患者癥狀好轉，臨床絕對評分下降，總有效率19.4%，另外12例患者癥狀加重，臨床絕對評分明顯升高，5例患者癥狀及臨床絕對評分均未見明顯變化。該研究顯示33.3% MG患者在大劑量激素沖擊治療第7天存在一過性癥狀加重，與文獻報道[13]基本一致。而在大劑量激素沖擊治療同時聯合DFPP治療能明顯緩解肌無力癥狀，降低臨床絕對評分，減少一過性癥狀加重發生幾率(5.2%)。因此兩者有效結合可快速有效緩解肌無力癥狀，防止肌無力危象的發生，保障患者安全。

MG的臨床癥狀是由抗 AChR 抗體引起的，AChR 抗體與 AChR 結合后使得 AChR 降解加快，導致突觸后膜 AChR 數量減少，影響神經肌肉接頭功能。AChR-Ab 出現于80%～90% 的全身型MG[14]中，僅見于 50% 的眼肌型 MG 患者[15]。MG 病情嚴重程度與 AChR-Ab 滴度高低相關性不大[16]，但與其活性相關性甚大。本研究中2組AChR-Ab 滴度下降值分別為(2.68±2.05)和(1.58±2.93)，未見顯著差異，但臨床相對評分及療效顯示出明顯差異，因此認為AChR-Ab 滴度高低與疾病嚴重程度及療效并非直接相關，抗體的活性可能起到決定性作用。

MG的發生除AChR抗體的作用外，免疫球蛋白以及補體在神經肌肉接頭處的沉積是重要的病理特征[17]。當某些因素導致體內AChR-Ab 同突觸后膜 AChR結合后，除了可封閉AChR功能并加速其降解外，更重要的是可激活補體系統，導致大量補體形成免疫復合物沉積于神經肌肉接頭，引起神經肌肉接頭免疫病理損傷。臨床上發現很多MG患者外周血血清中IgG、IgA、IgM、補體C3、補體C4減低，提示免疫球蛋白及補體參與致病，存在過度消耗的情況。本研究2組中IgG、IgA、C3、C4、GLB均下降，DFPP組下降值較對照組更明顯，表明DFPP能更有效地清除免疫球蛋白、補體及其形成的免疫復合物，阻斷自身免疫反應，快速減輕肌無力癥狀。DFPP組IgM治療后有所下降，對照組治療后較前升高，從另外一個角度詮釋了MG是一種自身免疫性疾病，依賴免疫球蛋白的參與，以及免疫抑制治療的有效性。本研究發現2組治療后白蛋白均較前下降，DFPP組下降明顯，說明DFPP過程中補充30 g白蛋白不足以抵消血濾丟失，何為白蛋白補充的最適劑量仍需進一步研究。

綜上所述，雙重濾過血漿置換治療于MG患者激素沖擊加重期快速減輕重癥肌無力癥狀，減少肌無力危象發生，順利度過一過性加重期，保障患者安全，值得臨床推廣。