不同護理模式在乳腺癌改良根治手術中的應用效果研究

楊雨 王少華 路遙 王蕾

乳腺癌臨床治療采用乳腺癌改良根治術，以切除乳腺為主，保留胸大肌以及胸小肌，同時需要徹底清除胸大肌間以及腋窩中淋巴結(jié)，以防止復發(fā)[1]。正確的手術體位能夠使醫(yī)生有良好的手術視野，便于手術操作，同時也提高了患者舒適度和安全性，防止因體位不當引起的并發(fā)癥[2]。根據(jù)相關文獻報道，乳腺癌改良根治術中的患者有50%～70%出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象[3]。研究證實，早期針對乳腺癌僅靠手術診療不能完全滿足患者術后恢復需求，有效的護理干預措施對于患者預后恢復具有重要意義[4]。前饋控制對護理過程中可能產(chǎn)生的結(jié)果做出預判，采取相應的防范措施的一種控制管理方式。本研究探究乳腺癌改良根治手術中的體位和術中保溫及基于前饋控制的護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年10月至2019年10月收治的80例乳腺癌患者，按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中，年齡31～65歲，平均年齡(42.38±5.76)歲；體重48～64 kg，平均(53.27±2.38)kg；疾病類型：浸潤性癌13例，早期浸潤性癌18例，非浸潤性癌9例；腫瘤位置：左側(cè)13例，右側(cè)27例；內(nèi)上象限6例，內(nèi)下象限6例，外上象限14例，外下象限14例。對照組中，年齡32～71歲，平均年齡(45.21±5.21)歲；體重47～66 kg，平均(54.43±2.20)kg；疾病類型：浸潤性癌15例，早期浸潤性癌17例，非浸潤性癌8例；腫瘤位置：左側(cè)15例，右側(cè)25例；內(nèi)上象限7例，內(nèi)下象限8例，外上象限15例，外下象限10例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ 級,Ⅰ期晚及Ⅱ期單側(cè)乳腺癌患者；②初次發(fā)病；③無手術禁忌證。

1.2.2 排除標準：①合并原發(fā)性惡性腫瘤者；②嚴重的心肝肺臟器疾病者；③有精神障礙者；④麻醉禁忌證或不耐手術者；⑤肢體癱瘓或骨折者。

1.3 方法

1.3.1 體位安置方法

1.3.1.1 對照組：給予傳統(tǒng)仰臥體位安置，患者均仰臥于手術床，患側(cè)手臂向外放置托手架上，中單固定對著上肢于身體旁邊，雙下肢伸直并固定膝關節(jié)，并在腘窩處墊圓體位枕。麻醉后，傾斜手術床，保持為15°～25°，手術醫(yī)生及助手分別站于患者患側(cè)下方行手術，另一助手位于對面，輔助手術。

1.3.1.2 觀察組：給予改良體位方法，首先準備上肢啫喱墊、自制體位抱枕2個、長方形啫喱墊、原體位枕以及托手架、腘窩枕等工具。患者平臥于手術床，背后墊上長方形啫喱墊，對齊患者患側(cè)腋后線與床側(cè)邊緣，患者頭頂部與床頭邊緣保持對齊；全麻后，選擇合適的體位墊至于患者肩胛骨的位置，體位墊的長邊能夠達到抬高腋窩的目的，寬邊與肩峰平齊；伸展患者上肢約90°，置于托手架上，并固定牢；采用上肢啫喱墊抬高患者上肢與身體高度保持一致，對側(cè)上肢放平，置于身旁并固定；下肢上側(cè)稍彎曲，順應身體縱軸，采用圓體位枕在腘窩處固定膝關節(jié)，減少患者術中不適；對皮膚進行消毒處理后，手術中術者位置在對照組基礎上進行合理調(diào)整，以便為手術提供更大的操作空間。

1.3.2 術中保溫方法

1.3.2.1 對照組：給予常規(guī)體腔外保溫護理，調(diào)整手術室內(nèi)溫度維持22℃～25℃，濕度為50%左右，對手術中需外露的部位，進行保暖，減少體表溫度散失。

1.3.2.2 觀察組：給予復合保溫措施，包括體腔外保溫及體腔內(nèi)保溫，前者在對照組的基礎上，根據(jù)患者情況提供纖維棉手術毯，50℃高溫氣流鼓風加熱，四肢采用保暖手術巾進行局部保暖，術中消毒時手術室溫度可調(diào)整至≤26℃，縮短消毒時間，減少體表溫度因外露而揮發(fā)，記錄身體溫度變化，保持鼻咽溫度>36℃；對于后者體腔內(nèi)保溫可通過輸液加溫器，進行預熱處理，加熱輸入液體至38℃左右，同時對輸液管采用加溫儀進行持續(xù)熱量交換，減少熱量損失；對患者所用沖洗液需先行電熱恒溫箱加熱處理，接近人體正常溫度，紗布也可用37℃ 0.9%氯化鈉溶液浸泡，及時更換。

1.3.3 前饋控制護理

1.3.3.1 對照組：給予常規(guī)的護理措施，觀察患者患側(cè)，避免因傷口、管道受壓引起疼痛和不適，及時處理突發(fā)事件；指導患者進行合理飲食，同時給予患者心理支持，緩解患者心理壓力。

1.3.3.2 觀察組：在對照組的基礎上給予患者前饋控制護理模式：①成立前饋控制小組：小組成員5人，有經(jīng)驗豐富的護士長任組長，小組成員護理期間監(jiān)督乳腺癌患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)潛在護理問題，分析并討論相關問題。②術前護理：手術治療前，告知患者病情，以及乳腺癌根治術的治療過程及優(yōu)越性，提高患者認知和理解能力，樹立痊愈的信心；同時進行體位訓練，告知其注意事項，提高患者手術配合度；做好手術室準備工作。③護理過程風險評估：前饋控制小組對患者術前護理、術中發(fā)生的突發(fā)事件及時處理的同時也要進行一定的風險防控。④心理護理干預：可以采取一對一的心理交流互動方式，進行健康宣傳教育，促進患者術后恢復。⑤護理階段性評估：前饋控制小組對乳腺癌患者手術前后護理過程分階段進行動態(tài)評估，記錄診療護理效果，對護理有效的措施制定為長期護理措施進行實施，對于有缺陷的護理制度措施及時改善，避免下一階段護理發(fā)生缺陷，2組均護理3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組患者手術情況：包括手術操作時間、術中出血量、無影燈調(diào)節(jié)次數(shù)、術后上肢皮膚壓紅、上肢被動外展>90°、術后切口感染。

1.4.2 2組體溫變化：在全麻前、全麻后30、60、90 min以及手術結(jié)束時的體溫變化情況，記錄患者術中出現(xiàn)低體溫情況，即體溫<35.5℃。

1.4.3 2組醫(yī)生舒適度以及護理滿意度：①醫(yī)生舒適度：采用本院自制調(diào)查問卷，詢問醫(yī)生操作感受，共100分，包括非常滿意(90～100)、滿意(70～90)、不滿意(<70)。總舒適度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。②護理滿意度：采用本院自制調(diào)查問卷，包括心理護理、健康教育、康復訓練和護理態(tài)度4個方面，包括非常滿意(90～100)、滿意(70～90)、不滿意(<70)。總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術情況比較 觀察組手術操作時間、術中出血量、無影燈調(diào)節(jié)次數(shù)、術后上肢皮膚壓紅、上肢被動外展>90°均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術情況比較

2.2 2組患者體溫變化情況比較 2組在全麻前、全麻后30 min以及手術結(jié)束時的體溫變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組全麻后60、90 min體溫均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者體溫變化情況比較

2.3 2組患者醫(yī)生舒適度及患者滿意度比較 觀察組醫(yī)生舒適度及患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者醫(yī)生舒適度及患者滿意度比較 n=40，例(%)

2.4 2組手術切口感染發(fā)生情況比較 觀察組手術切口感染發(fā)生0例，對照組手術切口感染發(fā)生7例，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.671,P=0.005)。

3 討論

研究報道，手術體位以及保溫措施是乳腺癌改良根治術治療療效的重要影響因素[5]。當手術體位不當時，不僅影響手術中醫(yī)生以及助手之間的手術工作，增加手術時間以及術中出血量，同時可能造成患者皮膚損傷、血管神經(jīng)損傷，甚至影響手術成功率；保溫措施不當時也會影響患者術中手術舒適度以及滿意度，影響術后恢復[6]。在病情允許的情況下，對于乳腺癌患者術前術后提供有效的護理措施，可以顯著提高患者舒適度，減少意外和突發(fā)事件，有利于患者臨床治療，可以減少根治術對女性患者的心理創(chuàng)傷和陰影，具有一定程度的積極效果[7,8]。

本研究結(jié)果證實了采用各體位墊等進行的改良體位、復合保溫措施以及基于前饋護理模式在乳腺癌改良根治術前、術中以及術后均提供了積極作用，觀察組各患者其手術操作時間、術中出血量、無影燈調(diào)節(jié)次數(shù)、術后上肢皮膚壓紅、上肢被動外展>90°均少于對照組。手術操作時間縮短、術中出血量減少提示在乳腺癌改良根治術中要保護好胸肌神經(jīng)，同時對于各淋巴結(jié)要徹底清除時需要全程良好的手術視野，觀察組采用術中改良體可以較為清晰的暴露位腋靜脈，有利于分離各血管神經(jīng)的脂肪組織，清除腋窩淋巴結(jié)，同時減少對血管的損傷，加快了手術速度，減少了術中出血量，有效縮短了手術時間[9,10]。觀察組無影燈調(diào)節(jié)次數(shù)也少于對照組提示改良體位顯然可以直接將抬高的腋窩暴露出來，腋窩變淺變寬便于手術操作，有利于燈光照射，且無需護士多次調(diào)整[11]。

本研究結(jié)果顯示全麻后60 min、90 min觀察組體溫顯著高于對照組，且低體溫(<35.5℃)發(fā)生率顯著低于對照組，術后切口感染均少于對照組。提示采用復合保溫措施通過對術前術后的體腔內(nèi)外保溫可以有效對患者體溫起到保溫效果，低體溫對于乳腺癌患者機體來說具有較大危害，能夠使患者血小板降低，影響酶的活性，增加心肌耗氧量，減弱凝血功能，同時也會影響患者傷口愈合，增加術后切口感染發(fā)生率，因此采用復合保溫措施鞥狗較好的維持患者術中體溫，降低低體溫發(fā)生風險，提高手術成功率[12]。

本研究結(jié)果顯示觀察組醫(yī)生舒適度及患者滿意度均顯著高于對照組，提示采取改良體位不僅有利于提高醫(yī)生術中操作舒適度，也有利于提高患者舒適度，采用前饋控制的護理模式結(jié)合改良體位、復合保溫措施可以有效預防和避免患者術前術中以及術后的突發(fā)事件，提供預見性護理措施，及時處理和改進護理方案，同時結(jié)合家屬為術后缺乏性征的女性患者提供合理的心理疏導和安慰，從而極大提高患者護理滿意度。

綜上所述，對乳腺癌改良根治術患者，采用改良體位、復合保溫措施以及基于前饋控制的護理模式可有效縮短手術操作時間，減少術中出血量，降低低體溫發(fā)生率，提高醫(yī)生操作舒適度和患者滿意度，值得推廣。