波及股骨頸區域的股骨粗隆間骨折臨床研究

韓曉軍 王艷彬 劉志鵬 馬超 陳祥云 張文治

老年患者常因低能量損傷即可造成髖部、脊柱、肱骨近段、橈骨遠端等部位的骨折，其中髖部骨折是骨質疏松骨折中常見的疾病之一[1]。據統計北京市2008至2012年老年髖部骨折人群中1年內死亡率高達23.44%[2]。髖部骨折手術治療的目的是讓患者盡早坐起、站立以及助行器輔助下的部分負重，盡快恢復患者的活動能力。對于股骨粗隆間骨折線同時波及股骨頸區域的這種特殊粗隆間骨折，我院2016年1月至2019年12月采用空心螺釘輔助防旋股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)治療特殊類型股骨粗隆間骨折212例，療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組212例患者，男62例，女150例；年齡60～93歲，平均年齡(76.00±4.45)歲；右114例，左98例。受傷原因：平路摔傷192例，騎三輪車摔傷11例，墜落傷9例；排除合并其他部位骨折。骨折按區域分型分為type2-3型191例，type2-3-4型21例；受傷至手術時間2～12 d，平均(4.2±1.3)d?；颊唠S機分成試驗組和對照組，每組106例。試驗組：男30例，女76例；平均年齡(75.08±5.96)歲。對照組：男32例，女74例；平均年齡(77.85±4.23)歲。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡>60歲；②股骨粗隆間骨折X線片顯示股骨粗隆間骨折線同時波及股骨頸區域或不確定者行CT檢查確定后入組；③無手術禁忌的內科疾患患者。

1.2.2 排除標準：①陳舊性骨折病例；②病理性骨折；③合并其他部位骨折患者。

1.3 骨折分型 患者入院后根據患者X線片進行初篩，如果懷疑骨折線波及至股骨頸基底區域的采用CT掃描證實后分組：分型采用區域分型法，按照髖部解剖位置劃出三條線，分別對應不同部位的單一的骨折或不同部位區域間的骨折，如1型骨折為單一骨折(股骨頸區域的骨折)、如2-3型為區域骨折(從粗隆部延伸至基底部的骨折線)、3型(僅在粗隆部內的骨折線)、3-4型(從粗隆部延伸至股骨粗隆下部的骨折線)和2-3-4型(從粗隆部延伸至頸基底部的骨折線)[3]。

1.4 研究方法 對照組為常規PFNA手術，試驗組采用空心螺釘+PFNA手術。

1.4.1 主要手術方法：麻醉成功后，患者平臥，雙下肢固定于牽引床上，呈剪刀體位，患肢在上、健肢在下，行患肢外展、內旋、內收牽引復位，G臂X線機透視證實骨折復位滿意，于股骨大粗隆頂點上方向近端作一長約3.0 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，分離臀中肌，觸摸股骨大轉子頂點。于股骨大轉子頂點稍內側斯氏針定位后透視確認，于導針為導向于大粗隆頂點開骨窗，置入鈦質金屬帶鎖髓內釘，安裝體外定位器，在套筒指引位置縱行切開皮膚長約2 cm，切開皮下組織及筋膜，經體外定位器于近端鎖釘處鉆入直徑3.2 mm定位導針。予以測深，沿導針于股骨近端骨皮質鉆孔。術者于近端鎖釘孔內向股骨頸方向錘擊打入近端防旋螺釘，鎖定螺旋刀片。于大腿遠端外側作1個長約1.0 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，鈍性分離至骨質，經體外定位器向股骨鉆孔、測深，于遠端切口擰入1枚螺釘固定遠端。撤除體外定位器，擰入鎖釘尾帽。然后于螺旋刀片切口部切口縱向向近端延長切口2～4 cm，于PFNA螺旋刀片前上方，經股骨頸向股骨頭內打入1枚φ2.8 mm導針至股骨頭關節軟骨下約5 mm處，G型臂X光機透視骨折復位及導針位置滿意后，沿導針測深、骨皮質擴孔，擰入1枚鈦質空心加壓螺釘(同時可置入螺釘墊片)。拔除導針，透視證實骨折復位良好，髓內釘及金屬螺釘內固定在位，長度適宜。完善止血、明膠海綿填充切口深部，常規縫合切口，不留置引流管。手術室內拍片確認骨折復位及內固定位置良好。

1.4.2 術后處理及隨訪：術后第1天床旁攝片確認內固定位置良好，鼓勵患者開始床上活動，根據術中復位情況分為優良可差，根據術中復位程度及患者傷前活動能力確定下床時間的早晚，復位優良患者術后3～7 d可以扶拐下床站立部分負重，嚴重骨質疏松及骨折外側壁斷裂的患者根據術中骨折端穩定性延長下床時間。不常規留置引流管，術后當天不使用抗凝劑，術后第1天開始給予低分子肝素鈣預防量皮下注射至術后5周。術后1.5、3、4、6、12個月攝片復查觀察骨折愈合情況，愈合以后每年隨訪1次。隨訪時采用Harris評分系統評定療效。

1.5 觀察指標 觀察2組患者手術時間、術中出血量、術后臥床時間、骨折愈合時間、術后6個月髖關節活動度和并發癥，根據 Harris 評分評估術后3個月、6個月、12個月髖關節功能?；颊咝g后并發癥情況包括切口感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎等近期并發癥和螺旋刀片退出、螺釘斷裂、股骨遠端骨折等遠期并發癥。

2 結果

2.1 2組患者術后Harris評分比較 試驗組患者術后3個月、6個月、12個月Harris評分均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后Harris評分比較 n=106,分,

2.2 2組患者術中情況比較 試驗組患者手術時間明顯長于對照組(P<0.05)。2組患者出血量差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組患者骨折愈合時間、術后臥床時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術中情況比較

2.3 2組患者術后6個月髖關節活動度比較 試驗組患者術后6個月髖關節活動度(前屈、外展、內收、后伸)明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后6個月髖關節活動度比較

2.4 2組患者術后并發癥發生情況比較 試驗組術后并發癥(近期和遠期并發癥)總發生率為4.72%明顯低于對照組的9.43%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后并發癥發生情況比較 n=106，例(%)

3 討論

3.1 關于股骨粗隆間骨折的分型 有學者進行生物力學實驗發現對于股骨頸基底型骨折應用DHS+1枚空心螺釘比單純空心螺釘或單純DHS對旋轉穩定性固定更可靠[4]。臨床工作中可見到關節囊外骨折同時合并關節囊內骨折的類型，尤其是年齡>60歲患者，X線片或CT包括術中可證實此類患者的特殊分型[5]。由于此部位骨折位于股骨頸基底與粗隆間移行區域，有研究發現頸基底型骨折與股骨粗隆間骨折中AO分型中的A1、A2中的亞型存在交叉，股骨頸基底部骨折存在旋轉不穩定并改良了傳統的單一使用DHS內固定，即應用DHS+1枚空心螺釘固定這種骨折，方法簡單實用，臨床效果滿意[6]。根據股骨粗隆間骨折的常用分型分型，還有粗隆下骨折Seinsheimer分型每種分型有其獨特特點，比如骨折的復位難易性、骨折端的穩定性及相關病例選擇內固定與并發癥發生率參考，但以上分型基于X線片影像來分型的，每位醫師對X線片的主觀印象不同，結果也不一致。冠狀面骨折在正位片的重疊不易判斷，骨折端的粉碎骨折，骨折的部位是否涉及到股骨頸或與粗隆下分型區別并不完全明確，參考以上骨折分型的可重復性較差[7]。我們在臨床工作中發現在股骨粗隆間骨折的基礎上，骨折線同時波及股骨頸部位的骨折，此類型骨折在以上常用分型中未明確描述，查閱文獻后我們根據Kijima等[3]采用的區域分型法來進行分型入組。

3.2 內固定選擇 選擇內固定是治療粗隆間骨折的首選方式，根據骨折類型可選擇髓內和髓外，有研究認為穩定性骨折可選擇髓外或髓內固定，骨折端不穩定選擇髓內固定[8]。

3.2.1 髓外固定的組合使用：頸基底型骨折認為骨折更接近股骨頸，股骨頸骨折端接觸面積相對小，存在旋轉不穩定的一個因素。張軼超等[9]分析探究了頸基底型股骨粗隆間骨折的特點和治療方式發現頸基底型骨折應用單純螺釘并發骨折再移位的風險增加，應用髓外DHS或髓內釘獲得良好效果。另外髓外固定如DHS應用在穩定型粗隆間骨折中，如果伴有明顯骨質疏松髖部骨折，應用改良的DHS+骨水泥注入至股骨頭局部增加生物力學穩定性，從而減少內固定的失效[10]。髓外鋼板則應用在特殊病例中如髓腔狹窄、股骨弓變異較大髓內釘插入困難、股骨近段粉碎、外側壁斷裂常規髓內內固定不能有效固定的情況下應用。髓內固定目前逐漸呈上升趨勢，應用較多的PFNA在穩定性或不穩定性粗隆間骨折中均可應用[11]。

3.2.2 髓內固定的使用：Chinzei等[12]研究發現股骨頭內固定刀片對防止內固定在股骨頭內的穿出或切割發現應用方形刀片釘對穩定性更有利。對不穩定性股骨粗隆間骨折目前應用較多的是PFNA及Intetan，各有優缺點，Intetan采用雙螺釘抗旋轉設計及骨折端加壓作用，結果優良，而PFNA手術操作、術中透視及手術時間相對少，愈合無明顯差異，而得到部分醫生的推薦[13]，二者術后發生骨折部再移位風險對比，Intetan發生骨折部再移位風險對比更小，更具有優勢[13]。老年骨質疏松及旋轉不穩定的骨折中選擇髓內釘是治療股骨粗隆間骨折同時合并股骨頸頸基底骨折的重要內固定選擇，起到了解決骨質疏松和旋轉不穩定的作用。PFNA螺旋刀片在打入骨質過程中骨質不丟失，對骨質疏松的骨質有夯實作用，起到一定控制骨折端旋轉的作用。結合老年患者骨質疏松情況，骨折端的分型不穩定因素分析及有早期功能鍛煉的要求應用髓內釘優勢凸顯，目前應用髓內裝置成上升趨勢，成為治療股骨粗隆間骨折的主要選擇內固定方案。

3.3 關于骨折端的旋轉不穩定 Brandon等[14]研究發現，1枚頭釘固定較2枚更容易失效。股骨粗隆間骨折血運良好，愈合率高，但仍有部分骨折存在內固定切割、穿出等因素。另外股骨頸部位橫截面更細，容易旋轉，但單枚的螺釘固定往往存在導致骨折端移位的風險。股骨粗隆間骨折中不穩定骨折雖然股骨髓內釘重建了外側壁，但部分患者在髓內釘內固定術后股骨頭發生了移位，往往是內翻伴隨旋轉移位，在內固定術后病例中股骨頭在骨折移位前后與近端螺釘關系來看，股骨頭圍繞近端螺釘發生了旋轉移位，股骨粗隆間骨折旋轉不穩定應該是主要因素之一。不穩定骨折患者雖然應用髓內固定如PFNA，通過近端防旋刀片的打入防止旋轉移位，但此類患者術后仍具有較高術后發生再移位的風險。

3.4 區域分型法選擇患者 股骨粗隆間骨折分型如Evans、Jensen、AO/OTA等重復性差，主要是由于X線片的重疊影像及患者術前體位還有閱片者主觀性不同存在不同的分型，Kijima等[15]研究粗隆間分型后提出結合CT來分型更為確切。在遴選患者中我們根據Kijima等[3]提出的區域分型方法選擇股骨粗隆間骨折按照Type分型的意義是選擇股骨粗隆間骨折中有骨折線波及至股骨頸區域的患者，治療上我們選擇一種適合骨折類型的內固定來解決主要矛盾。

3.4.1 空心釘輔助PFNA的優勢:PFNA在不犧牲骨質的前提下，打入螺旋刀片，螺旋刀片使骨質夯實，增加旋轉穩定性；另外髓內固定為中心性固定，較偏心固定更早下床，由于股骨粗隆間骨折合并頸基底骨折，在原有PFNA的基礎上增加1枚空心釘起到增加抗旋轉的作用，另外股骨粗隆間復位要求在正位和或側位上要復位優良，正位和側位最好解剖復位或陽性支撐[16]，避免骨折端錯位及內固定的切割，空心釘在正側位起到控制旋轉的同時，在側位上沿股骨頸前壁擰入可能避免側位出現陰性支撐的作用。對于ERAS理念的提出及治療老年股骨粗隆間骨折的目的來看使用PFNA具有優勢，可以起到早起下床部分負重的固定強度降低老年人臥床導致的一系列并發癥[17]。

綜上所述，我們采用X線片結合CT來遴選患者確認診斷后手術，手術結果滿意，試驗組骨折全部愈合，術后可以早期功能練習。在理論和隨訪結果上均起到了優良的效果和滿意率，空心釘醫院應用普及廣，在空心釘輔助PFNA技術操作簡便、出血少、微創、軟組織剝離少，起到骨折端良好的控制旋轉作用，對術后骨折愈合及早期功能康復取得了滿意療效。