自體牙骨粉在拔牙位點保存的應(yīng)用研究

費立龍 趙敏 楊潔

研究發(fā)現(xiàn)牙齒缺失后，牙槽嵴對活躍的骨吸收改建，據(jù)統(tǒng)計，自然愈合的牙槽窩改建后的平均百分比，骨組織為(38.5±13.4)%，軟組織為(58.3±10.6)%[1,2]，再因咀嚼刺激的喪失，牙槽嵴出現(xiàn)不可逆的廢用性萎縮，致使骨的高度和寬度降低。因此拔牙后若不采取有效的方法干預(yù)剩余牙槽骨的過度吸收，則會導(dǎo)致種植區(qū)骨量不足。現(xiàn)階段所說的位點保存指在拔牙的同時或隨后，使用骨或骨替代材料對拔牙位點進行充填的方法，以最大程度減少牙槽骨的吸收，為后期種植修復(fù)提供足夠的骨量和良好的骨質(zhì)。目前應(yīng)用在位點保存的材料較多，如Bio-Oss顆粒[3]、富血小板血漿(PRP)、富血小板纖維蛋白(PRF)、羥基磷灰石生物陶瓷(CHA)[4-6]、骨誘導(dǎo)活性材料(OAM)、其他去蛋白牛骨基質(zhì)材料、含鎂的羥磷灰石材料、脫鈣凍干骨(DFDBA)等。以上臨床上常用的骨替代物，均存在一定的不足，如需開辟第二術(shù)區(qū)、生物活性差、交叉感染等，因此學(xué)者們?nèi)栽谂ふ姨娲牧稀１驹囼瀸⒆泽w牙骨粉用于位點保存，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年9月來我院口腔頜面外科就診需要拔牙且有后期種植意向的患者，共35例40個牙位作為研究對象，其中男11例，女14例，年齡20～61歲。因受拔除患牙余留牙體組織能否適合制作成自體牙骨粉等的影響，行位點保存的試驗組30個牙位中有13個應(yīng)用自體牙骨粉行位點保存為試驗1組，17個應(yīng)用金骨威行位點保存為試驗2組，對照組拔牙窩自然愈合10個。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身健康；②良好的口腔衛(wèi)生；③存在無法保留的患牙；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者<18歲，患者>65歲；②未經(jīng)控制的重度吸煙者；③懷孕期或哺乳期女性；④有頭頸部放射治療史；⑤長期服用非甾體類抗炎藥、皮實類固醇、四環(huán)素、雙磷酸鹽或者其他影響骨再生的藥物；⑥牙齒明顯擁擠、異位、扭轉(zhuǎn)；患牙有急性感染；⑦重度牙周病；⑧未經(jīng)控制的糖尿病患者。

1.3 使用器械 拉鉤、必蘭注射器、手術(shù)刀、鑷子、剝離器、剪刀、血管鉗、持針鉗、縫合線、5 ml注射器、微創(chuàng)拔牙鉗、微創(chuàng)牙挺、紗布、刮匙等。歐特丹自體牙骨粉機(江蘇德賢醫(yī)療器械有限公司)；海奧生物膜(煙臺正海生物技術(shù)有限公司)；醫(yī)用誘導(dǎo)骨基質(zhì)金骨威(上海驍博科技發(fā)展有限公司)阿替卡因腎上腺素注射液(必蘭)(法國碧蘭公司)

1.4 手術(shù)方法 患者均在術(shù)前1周給予口腔內(nèi)全口的潔治，并簽訂手術(shù)知情同意書，告知術(shù)前注意事項如禁酒、保持口腔衛(wèi)生等。術(shù)中患者取仰臥位，常規(guī)消毒，阿替卡因腎上腺素行術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉，根據(jù)具體情況應(yīng)用翻瓣或不翻瓣微創(chuàng)拔牙技術(shù)拔除患牙，認(rèn)真清理拔牙窩，徹底清除拔牙窩內(nèi)的炎性肉芽組織，后用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗。

1.4.1 試驗1組：拔除患牙后，由助手機械清理患牙表面肉芽組織以及牙石和腐質(zhì)，利用自體牙骨粉機按照操作流程制備牙骨粉顆粒，經(jīng)消毒滅菌等處理后，植入拔牙窩內(nèi)，外覆生物膜(海奧)，拉攏縫合牙齦組織。

1.4.2 試驗2組：拔牙窩內(nèi)植入金骨威，外敷生物膜，拉攏縫合牙齦組織。2組無法拉攏嚴(yán)密縫合的后牙區(qū)，使用雙層膜覆蓋后縫合。

1.4.3 對照組：常規(guī)創(chuàng)口壓迫止血或縫合牙齦。

1.5 觀察指標(biāo) 患者拔牙前、拔牙后1個月、2個月、3個月、6個月取模制取石膏模型。

1.5.1 測量點、線的確定原則：唇/頰側(cè)拔牙窩中點-A；舌/腭側(cè)拔牙窩中點-B；缺隙近中鄰牙遠(yuǎn)中邊緣嵴中點-C；缺隙遠(yuǎn)中鄰牙近中邊緣嵴中點-D；如為游離端缺牙者則鄰牙近中、遠(yuǎn)中邊緣嵴中點連線-CD延長線為參考線；

1.5.2 牙槽嵴(alveolar ridge，AR)寬度變化：模型測量線段AB長度變化。AR高度變化：模型測量A、B與CD的垂直距離變化即唇/頰側(cè)、舌/腭側(cè)變化。每項測量均測量3次取平均值。

2 結(jié)果

2.1 3組唇頰側(cè)牙槽骨高度減少量比較 術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月3組唇頰側(cè)均有不同程度的牙槽骨高度的降低，試驗1組與2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組唇頰側(cè)牙槽骨高度減少量比較

2.2 3組舌腭側(cè)牙槽骨高度減少量比較 術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月舌腭側(cè)均有不同程度的牙槽骨高度的降低，試驗組高度變化量小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組舌腭側(cè)牙槽骨高度減少量比較

2.3 3組牙槽嵴頂寬度減少量比較 術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月的牙槽嵴寬度均有不同程度的降低，試驗組寬度變化小于對照組(P<0.05)，試驗組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組牙槽嵴頂寬度減少量比較

3 討論

拔牙窩周圍的牙槽骨在拔牙后的前3個月改變最為明顯。Arafijo等[7]對牙拔除后牙槽嵴變化進行測量的動物實驗研究，認(rèn)為由于拔除過程的損失以及唇/頰側(cè)牙槽骨骨壁薄容易產(chǎn)生水平吸收，是牙槽骨垂直高度降低的主要原因。吳哲等[8]觀察大鼠拔牙后剩余牙槽嵴吸收的情況，結(jié)果表明拔牙后牙槽骨高度、寬度均較術(shù)前有明顯的降低。因此證明伴牙槽窩在拔牙后的愈合過程中存在骨吸收，從而使牙槽嵴的高度降低和寬度變窄。 目前已經(jīng)證實植入?yún)^(qū)域的牙槽嵴三維方向上的骨量和骨質(zhì)即牙槽嵴高度、寬度及密度是決定種植手術(shù)成功與否和美學(xué)效果的最重要因素[9]。 拔牙后牙槽嵴因吸收而高度降低，依靠其支撐的牙齦乳頭和牙齦緣也隨之退縮，引起修復(fù)體與天然牙、相鄰修復(fù)體之間的“黑三角”[10,11]。Schropp等[12]研究指出盡管牙槽骨的吸收從拔牙后就開始，但大部分的牙槽骨吸收過程是發(fā)生在拔牙后的第1年內(nèi)，而其中約2/3則是發(fā)生在拔牙后的3個月內(nèi)，發(fā)現(xiàn)拔牙后3個月內(nèi)牙槽骨的改建非常活躍，變化明顯的是牙槽骨寬度改變，可高達50%左右，頰側(cè)牙槽骨的吸收改變最為明顯，以上情況在Botticelli等[13,14]研究同樣得到了證實。牙槽骨吸收對患者后期的修復(fù)及美觀造成嚴(yán)重影響，所以位點保存對后期的種植修復(fù)治療意義重大。現(xiàn)階段所說的位點保存指在拔牙的同時或隨后，使用骨或骨替代材料對拔牙位點進行充填的方法[15]，可以有效減少牙槽骨的吸收，并引導(dǎo)、誘導(dǎo)新骨加速新骨的生成，為以后的種植修復(fù)儲備骨量[16]。自體牙骨粉由患者被拔出的廢棄牙制作而成，具有生物相容性好、獲取方便等優(yōu)點，并且齒的組成尤其是牙本質(zhì)與骨組織組成十分相近。Kim等[17]推測牙體組織中的HA晶體可作為生長因子的載體，影響促進骨再生的有機成分的釋放，同時為新骨形成提供支架。牙本質(zhì)有機成分主要為I型膠原，占有機成分的90%。已有學(xué)者證實，骨形成蛋白(bonemorphogenetic protein，BMP)具有促進軟骨和骨形成，以及誘導(dǎo)未分化間充質(zhì)細(xì)胞分化為軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的作用，之后成軟骨細(xì)胞分化為軟骨細(xì)胞，分泌軟骨基質(zhì)，生成血管，最后軟骨組織被吸收改建并最終被骨組織取代[18]。Lee等[19]研究證實，牙體含有的有機成分中的BMP-2，具有骨誘導(dǎo)能力可以影響骨形成。因此推測自體牙骨粉將是一種較完美的位點保存材料。有研究表明自體牙骨粉較異種牛骨粉在成骨方面更具有優(yōu)勢[20]。本試驗結(jié)果表明應(yīng)用自體牙骨粉行位點保存組的牙槽骨減少量小于對照組，與目前臨床上已經(jīng)大量應(yīng)用的異種骨(金骨威)在拔牙后位點保存的結(jié)果上，即牙槽骨高度和寬度的減少量上無顯著差異，均能有效的降低牙槽骨高度和寬度的減少。而較金骨威等異種骨存在免疫原性、交叉感染性等不足，自體牙骨粉由于取材于自身的牙體組織沒有免疫原性及交叉感染等缺點。自體牙骨粉由于不但有著良好的骨誘導(dǎo)，而且具有骨引導(dǎo)、骨支架作用，并且不必開辟第二術(shù)區(qū)，且含有大量的BMP-2促進新骨的成形，無免疫原性等優(yōu)點將越來越多的用于臨床。同時自體牙骨粉制備簡單只需拔除患者牙齒，蒸餾水沖洗，雙氧水浸泡，去除軟組織、牙石及齲壞組織，使用自體牙骨粉制備系統(tǒng)打磨成大小400～800 μm 的骨粉，應(yīng)用化學(xué)方法進行脫水、脫脂、部分脫礦、殺菌后即可使用。自體牙骨粉可于手術(shù)同期制作，整體制備時間約20 min，可以做到即拔即用。在取材充足即患牙的余留牙體組織較多或同時拔除智齒的情況下，使用自體牙骨粉要比使用成品異種骨粉更經(jīng)濟。但也因取材的限制，不是所有拔除的患牙都適合制作成自體牙骨粉，多種原因可使患牙的殘留組織無法使用或骨粉量不足以滿足位點保存手術(shù)所需。

因此以上不足也限制了自體牙骨粉的適應(yīng)證，但是隨著自體牙骨粉的逐步被認(rèn)可，可以建立類似于臍帶血庫一樣的牙體庫，正確保存因乳牙脫落、正畸、外傷、智齒、多生牙以及頜骨疾病等多種原因拔除的牙齒，以備后來需要進行種植區(qū)位點保存等手術(shù)[21]所需。

由于本試驗的原始數(shù)據(jù)均在患者口腔內(nèi)或模型上測量所得，受到患者因素以及模型制取和灌注等的影響，模型測量數(shù)值實際為牙槽骨和牙齦軟組織的總值，因受牙齦厚度的影響，其與實際牙槽骨的骨性變化量會存在一定差異，但位點保存包括硬組織與軟組織兩方面的內(nèi)容，因此認(rèn)為對于研究結(jié)論沒有實質(zhì)性的影響。隨著CBCT的普及，拍攝CBCT，應(yīng)用軟件測量則能更真實準(zhǔn)確的反映單純牙槽骨高度、寬度及密度的變化，但要考慮到放射線的影響，不宜過于頻繁。本研究中二期種植體的植入都在位點保存后6個月，結(jié)合位點保存后牙槽窩骨密度的恢復(fù)情況較好，將來可以適當(dāng)縮短牙槽窩愈合期，可能會進一步減少患者缺牙時間。

綜上所述，自體牙骨粉可應(yīng)用于拔牙后的位點保存，能夠有效的減少牙槽骨的吸收，并能夠加快拔牙窩內(nèi)成骨的速度，沒有免疫原性以及交叉感染的可能，是一種較為理想的骨充填材料。