右美托咪定對合并頸動脈狹窄患者行腰椎手術循環及認知功能的影響

陳志良 楊福江 王曉夏 張娜 張銘 董秋月

頸動脈狹窄導致的缺血性腦卒中是外科圍手術期出現的嚴重并發癥之一，該疾病一旦發生致殘率高、腦功能損傷不可逆轉，甚至發生死亡。腰椎手術因為術中體位改變，生理結構異常，出血量大，術中血壓波動較大，術后疼痛明顯等導致病變血管遠端腦組織低灌注，由此引起神經元的損傷。這些因素會使老年頸動脈狹窄患者腦部并發癥發生率明顯升高[1,2]。術中血流動力學波動及術后認知功能很大程度影響患者的轉歸，采用維持血流動力學平穩和降低認知功能損害的麻醉藥物是預防圍術期腦卒中的關鍵。右美托咪啶作為高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑,其良好的鎮靜、鎮痛、抗焦慮和阻滯交感神經等作用,使右美托咪定在骨科手術及術后鎮痛方面得到廣泛應用[3]。有研究發現右美托咪定還可減少老年患者術后認知功能障礙的發生[4]。本研究旨在觀察右美托咪定對老年頸動脈狹窄患者行腰椎手術血流動力學及認知功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2019年9月，在我院進行腰椎減壓手術的頸動脈狹窄的老年患者96例，按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組48例。對照組：男27例，女21例；年齡52～81歲，平均年齡(58.86±7.84)歲。試驗組：男26例，女22例；年齡53～82歲；平均年齡(59.65±9.25)歲。2組患者的性別比、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者在醫院倫理委員會備案，并且取得患者或家屬的知情同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①術前通過彩超診斷為頸動脈狹窄，CT等影像學檢查確診為腰椎管狹窄且具有手術指征者；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①心、肝、腎等機體重要器官存在功能障礙者或者嚴重高血壓、心動過緩；②中樞神經存在嚴重損傷者；③術前有精神病史或存在智力、認知、意識及表達障礙者；④對本研究藥物過敏者。

1.3 方法 患者術前禁食6 h，可在術前2 h口服清水300 ml，均不給予麻醉前用藥。 入室后建立靜脈通道，監測 ECG、BP 和 SpO2等參數，采用氣管插管進行全身麻醉。試驗組：誘導時靜脈泵注1 μg/kg的右美托咪定(揚子江醫藥股份有限公司規格：2 ml∶0.2 mg)10 min，術中采用0.2 μg·kg-1·h-1持續泵入,手術完成前30 min停用。對照組：麻醉誘導前及術中維持給予患者相同劑量的0.9%氯化鈉溶液做對照。

1.3.1 麻醉誘導期：0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)； 1～2 mg/kg丙泊酚(江蘇恩華藥業股份有限公司)進行誘導。待患者意識消失后，0.2 mg/kg注射用苯磺酸順阿曲庫銨(10 mg/支，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司),肌肉松弛后行氣管插管，麻醉機機械通氣，其中潮氣量設定為6～8 ml/kg，通氣頻率設定為12次/min(維持呼末CO2在30～40 mm Hg)。

1.3.2 麻醉維持： 4～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚持續泵入+鹽酸瑞芬太尼0.10 ～0.2 μg·kg-1·min-1維持麻醉，并間斷靜注0.1 mg/kg的順阿曲庫銨以維持肌肉松弛。維持術中BIS在40 ～60，適量液體輸入。手術結束后停止麻醉藥物的使用。待患者恢復自主呼吸、體征平穩、神志清醒后拔管，送往恢復室。

1.4 觀察指標 (1)循環功能指標：測量2組四個時間點包括誘導前(T0)、插管后即刻(T1)、手術開始30 min后(T2)、拔管即刻(T3)，各時段的心率(HR)及平均動脈壓(MAP)等血流動力學指標。(2)認知功能：采用簡易精神狀態評價量表(MMSE)對2組患者術前、術后3 h、6 h、1 d、2 d的認知功能進行測評。測評內容包括語言能力、注意計算力、定向力、記憶力等，滿分30分，分值越低，認知功能越差。若MMSE評分<27分，為術后認知功能障礙(POCD)。(3)其他相關指標：記錄2組患者手術時長、總出血量、術后蘇醒時間及術后拔管時間。

2 結果

2.1 2組患者不同時段血流動力學指標比較 2組患者的HR、MAP在T1、T2、T3時，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者的HR、MAP在T1和T3時與T0比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組患者的HR、MAP在T1、T2、T3時，與T0時比較差異均有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者血壓波動明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時段血流動力學指標比較

2.2 2組患者不同時段MMSE評分比較 試驗組患者不同時段(術后3 h、6 h、1 d、2 d時)的MMSE評分高于對照組患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時段MMSE評分比較 n=48,分,

2.3 2組患者麻醉相關指標比較 2組患者手術時間及術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組蘇醒時間及拔管時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者麻醉相關指標比較

3 討論

隨著人口老齡化步伐加快，退行性腰椎管狹窄癥的發生率呈上升趨勢，據文獻報道，50 歲以上人群中，高達97%的老人有一定程度的腰椎退變，這一比例在>65歲人群更常見，其中腰椎管狹窄癥最為常見，嚴重影響中老年人的日常生活，手術是治療腰椎管狹窄癥的有效方法之一[5]。但老年患者的機體功能逐漸下降,且多數合并有不同程度的高血壓、 糖尿病以及高血脂等合并癥，尤其對于頸動脈狹窄患者來說對麻醉及手術的耐受力降低，麻醉的難度和風險較為突出[6]。現已證實認知功能下降與腦血管疾病密切相關[7]。Johnston等[8]對頸動脈狹窄患者進行了5年的隨訪，發現頸動脈狹窄程度≥75%的患者認知功能下降的風險是非頸動脈狹窄患者的2.6倍。這類患者更容易因為血壓的波動和腦組織的缺血出現術后認知功能障礙。如何在腰椎狹窄手術過程中保持頸動脈狹窄患者的血流動力學穩定，防止圍術期腦卒中的發生，以及減輕該類患者的術后認知功能障礙的發生率變得尤為重要。有研究顯示，不同的麻醉方式可能會與老年患者術后早期認知障礙的發生率具有一定的關系[9]。雖然有少量證據顯示局部麻醉也可以用于腰椎狹窄手術[10]，但目前為止全麻仍是腰椎管狹窄手術的主流麻醉方式。術中不同麻醉藥物及方式具有不同的麻醉效果，會對患者的預后產生影響，因此麻醉藥物的選擇至關重要。右美托咪啶作為高選擇性的 α2 腎上腺素受體激動劑,已被證實具有鎮痛、 鎮靜以及抗交感等多種功能,也發現其對中樞神經系統有一定的保護作用,廣泛應用在多種手術麻醉中[11]，右美托咪定較好的鎮痛及鎮靜作用可使手術過程中靜脈麻醉藥及鎮痛藥的需求量減少[12],同時抑制交感神經活性，減輕應激反應，舒張血管降低血壓，對心血管系統起到雙向調節的作用，具有抗寒顫和利尿等作用[13]。右美托咪定激活外周及中樞神經系統α2A/D，從而對交感神經活動進行抑制，達到降低心率的作用[12]。術中血流動力學的影響會隨著應用劑量的不同而臨床效果不一。小劑量右美托咪啶(0.25～1 μg/kg)會降低血壓維持心輸出量，而大劑量(1～4 μg/kg)則會升高血壓并引起反射性心動過緩[13]。本研究中選用靜脈泵注1 μg/kg的右美托咪定誘導，然后以0.2 μg·kg-1·h-1的小劑量維持，可以觀察到在插管后、術中、拔管即刻患者的HR、MAP波動幅度均顯著低于對照組(P<0.05)；且與麻醉前相比，插管后、拔管即刻HR、MAP雖有升高，但右美托咪啶升高幅度小于基礎值的30%；與對照組相比，手術30 min后試驗組HR未見明顯波動，研究證實右美托咪啶能有效穩定氣管插管及拔管期間的血流動力學變化，有助于減輕麻醉操作對頸動脈狹窄的傷害性刺激。這與之前研究得出術中持續泵注右美托咪啶能夠維持骨科全麻患者血流動力學穩定的結果一致[14]。

高齡患者術前機體功能下降，術后更易出現中樞神經系統并發癥，表現為精神錯亂、人格改變、記憶受損、焦慮等為主要的癥狀表現，這些癥狀被稱為“術后認知功能障礙”。 老年患者的中樞膽堿能功能隨著年齡的增加而逐步減退，對抗膽堿能藥物的敏感性增加，手術、麻醉使這種退行性改變加重，是老年患者易出現認知功能障礙的原因之一。相關學者研究指出，對高齡患者使用右美托咪定，可有效改善患者術后認知功能，減少術后認知功能障礙發生率[15,16]。本研究中試驗組患者術后3 h、6 h、1 d、2 d時MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)，顯示右美托咪啶可以有效防止頸動脈狹窄患者術后認知功能下降。試驗組蘇醒時間及拔管時間均顯著低于對照組(P<0.05)，2組患者手術時間及術中出血量無差異，術前30 min停藥不會影響患者術后蘇醒時間。有研究證實，右美托咪定可促進患者腦氧攝取率提高，維持穩定的血流動力學穩定保護患者的大腦和神經功能[17]。更深入的基礎研究證實，神經遞質的釋放與認知障礙的發生具有密切的關系，右美托咪啶作用于患者腦干藍斑核內的 α2 腎上腺素能受體，通過調控細胞內腺苷環化磷酸化的水平，并抑制蛋白激酶及其所調控的蛋白質磷酸化，從而減少傷害性神經遞質的釋放[18]。 也有研究顯示右美托咪定用于脊柱手術能降低全身麻醉藥物用量、降低患者血漿中TLR4、IL-6、TNF-α的表達、降低炎性反應，推斷其可能通過降低炎性反應而降低術后認知功能障礙的發生率并發揮神經保護作用[19]。

綜上所述，對于老年頸動脈狹窄患者腰椎手術過程中采用右美托咪定可使血流動力學穩定，縮短蘇醒時間，減少術后認知功能障礙的發生，值得推廣應用。