小劑量甲強(qiáng)龍聯(lián)合阿奇霉素治療兒童難治性肺炎支原體肺炎的效果

周明建 葉圣 鄭濤 陳向堅(jiān)

[摘要]目的 探討小劑量甲強(qiáng)龍聯(lián)合阿奇霉素治療兒童難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的效果與安全性。方法 選取2014年12月～2018年8月在我院住院的84例RMPP患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=43）和對(duì)照組（n=41）。兩組常規(guī)給予化痰、吸氧、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡支持對(duì)癥治療，對(duì)照組給予阿奇霉素靜脈滴注，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予小劑量甲強(qiáng)龍7 d。觀察兩組的住院時(shí)間，體溫恢復(fù)時(shí)間，C反應(yīng)蛋白（CRP）治療前后水平及效果。結(jié)果 觀察組住院時(shí)間及體溫恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組的CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療1周后CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療總有效率為93.0%（40/43），高于對(duì)照組的75.6%（31/41）（χ2=4.87，P<0.05）。觀察組出現(xiàn)1例面部潮紅，2例輕度欣快感，余未見(jiàn)明顯不良反應(yīng);對(duì)照組無(wú)明顯面部潮紅及欣快感，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.97，P>0.05）。結(jié)論 小劑量甲強(qiáng)龍聯(lián)合阿奇霉素治療兒童RMPP可有效縮短體溫恢復(fù)時(shí)間，提高治療效果，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，推薦在RMPP患兒中使用。

[關(guān)鍵詞]甲強(qiáng)龍;阿奇霉素;兒童難治性肺炎支原體肺炎;效果;安全性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）5（c）-0150-03

Effect of low dose Methylprednisolone combined with Azithromycin in the treatment of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children

ZHOU Ming-jian? ?YE Sheng? ?ZHENG Tao? ?CHEN Xiang-jian

Department of Pediatrics， Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fujian Province， Ningde? ?352100， China

[Abstract] Objective To investigate the effect and safety of low dose Methylprednisolone combined with Azithromycin in the treatment of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia （RMPP） in children. Methods A total of 84 children with RMPP treated in our hospital from December 2014 to August 2018 were selected as the study subjects. According to the random number table method， the children were divided into observation group （n=43） and control group （n=41）. The children in the two groups were given expectoration， oxygen inhalation， maintenance of water electrolyte and acid-base balance. Azithromycin was given intravenously in the control group， and low dose Methylprednisolone was given in the observation group on the basis of the control group for 7 d. The time of hospitalization， the recovery time of body temperature， the level of C-reactive protein （CRP） before and after treatment and effect in the two groups were compared. Results The time of hospitalization and recovery of body temperature in the observation group were shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in CRP level between two groups before treatment （P>0.05）; the CRP level in the observation group was lower than that in the control group after one week of treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate in the observation group was 93.0% （40/43）， which was higher than 75.6% （31/41） in the control group （χ2=4.87， P<0.05）. In the observation group， there was one case of facial flushand and two cases of mild euphoria， but no obvious adverse reactions were observed. In the control group， there was no significant facial flush and euphoria， and the difference between the two groups was not statistically significant （χ2=2.97， P>0.05）. Conclusion Low-dose Methylprednisolone combined with Azithromycin in the treatment of children with RMPP can effectively shorten the recovery time of body temperature and improve the effect without obvious adverse reactions. Therefore， it is recommended to use in children with RMPP.

[Key words] Methylprednisolone; Azithromycin; Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia; Effect; Safety

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia， CAP）的重要病原體，MP肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）占CAP住院兒童的10%～40%[1-2]，且有逐年增高的趨勢(shì)，是兒科醫(yī)生普遍關(guān)注臨床問(wèn)題。2013年MPP的發(fā)病率是1999年的10倍[3]，其中難治性MMP（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，病情較重，住院時(shí)間長(zhǎng)，常表現(xiàn)為嚴(yán)重咳嗽、持續(xù)發(fā)熱、呼吸困難等，胸部影像學(xué)可逐漸加重，表現(xiàn)為肺部病灶密度和范圍增加、胸腔積液，甚至有肺膿腫和壞死性肺炎[4-5]。本研究探討小劑量甲強(qiáng)龍與阿奇霉素聯(lián)合治療兒童RMPP的治療效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年12月～2018年8月在我院治療的84例RMPP患兒，其中男45例，女39例;年齡4～13歲，平均（8.4±2.3）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=41）和觀察組（n=43）。對(duì)照組中，男22例，女19例;年齡4～13歲，平均（8.4±2.3）歲;合并癥：皮疹15例，胸腔積液12例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變5例，肝脾腫大5例，心包積液4例。觀察組中，男23例，女20例;年齡4～13歲，平均（8.0±2.1）歲;合并癥：皮疹18例，胸腔積液16例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變7例，心包積液6例，肝脾大5例。兩組的性別、年齡及合并癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究患兒家長(zhǎng)均知情并簽署同意書(shū)，且獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）中關(guān)于RMPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②患兒經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物規(guī)范治療>7 d，患兒臨床癥狀仍加重、持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)檢查加重;③可并發(fā)胸腔積液、肺膿腫、壞死性肺炎、支氣管擴(kuò)張及多肺葉受累和（或）肺外并發(fā)癥;④C反應(yīng)蛋白（CRP）>40 mg/L及血清乳酸脫氫酶明顯升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家長(zhǎng)拒絕該治療方案及拒絕加入該研究;②近2個(gè)月有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用病史;③有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及無(wú)法用甲強(qiáng)龍治療如結(jié)核病、水痘等。

1.3方法

兩組常規(guī)給予化痰、吸氧、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡支持對(duì)癥治療，兩組給予阿奇霉素（峨眉山通惠制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：190604041） 10 mg/（kg·d），靜脈給藥5～7 d;停藥4 d，改為口服阿奇霉素（輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：T16538） 10 mg/kg，1次/d，用3 d后停藥4 d，再口服3 d阿奇霉素10 mg/kg，1次/d。除上述治療外，觀察組給予甲強(qiáng)龍（輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)X85518）1～2 mg/kg，q12h，治療3～5 d后降至1～2 mg/kg，qd，連用2 d。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組體溫恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、入院時(shí)及治療1周后CRP值的變化。抽血前 1 d患兒禁食過(guò)于油膩、高蛋白食物，清晨空腹抽靜脈血液1～2 ml，CRP采用免疫比濁法測(cè)定。

1.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)效：咳嗽無(wú)好轉(zhuǎn)，體溫反復(fù)且無(wú)下降趨勢(shì)，肺部喘鳴音、濕啰音無(wú)改善或加重，胸片或CT示陰影無(wú)好轉(zhuǎn)或有加重;有效：咳嗽有緩解，體溫正常或高峰有明顯下降，肺部喘鳴音、濕啰音明顯減少，胸片或CT示陰影有吸收;顯效：咳嗽基本消失，體溫正常，肺部喘鳴音、濕啰音消失，胸片或CT示陰影消失或基本吸收。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100% 。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組體溫恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間的比較

觀察組住院時(shí)間及體溫恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后CRP水平的比較

兩組治療前CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后CRP水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療效果的比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組出現(xiàn)2例輕度欣快感，1例面部潮紅，未處理均自行緩解，余未見(jiàn)明顯不良反應(yīng);對(duì)照組無(wú)明顯面部潮紅及欣快感，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.97，P>0.05） 。

3討論

目前認(rèn)為MPP主要發(fā)病因素有呼吸道免疫介導(dǎo)宿主細(xì)胞損傷、支原體侵入和上皮細(xì)胞吸附等，這些因素較為復(fù)雜，其中最重要作用機(jī)制是免疫介導(dǎo)宿主細(xì)胞損傷[7]。而RMPP發(fā)生的原因可能與以下機(jī)制有關(guān)：①M(fèi)P耐藥;②黏液高分泌;③MP型別與載量;④混合感染;⑤高凝狀態(tài);⑥社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素產(chǎn)生等[8]。

MPP可通過(guò)細(xì)胞因子介導(dǎo)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致Th1/ Th2失衡，部分腫瘤壞死因子及白介素明顯增高。適量分泌細(xì)胞因子有利于保護(hù)機(jī)體和病原體清除，過(guò)多分泌會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響，而加重疾病發(fā)生。糖皮質(zhì)激素通過(guò)抑制細(xì)胞因子（抑制了腫瘤壞死因子及白介素分泌），調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞及減輕炎癥癥狀[9]。

研究顯示少數(shù)兒童治療后沒(méi)有改善，對(duì)療效不佳甚至病情持續(xù)進(jìn)展MPP患兒，首先注意診斷的正確性，而支氣管鏡是重要檢查之一[10-11]。可通過(guò)支氣管鏡檢查排除支氣管異物、氣管支氣管畸形少見(jiàn)病，可行支氣管肺泡灌洗治療和收集標(biāo)本檢查明確病原體，除外合并感染或其他特殊感染。

普通MPP不推薦常規(guī)用丙種球蛋白治療，如合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫性血小板減少性紫癜、免疫性溶血性貧血自身免疫性疾病，可給予丙種球蛋白治療，一般采用1 g/（kg·d），1～2 d[12-13]。由于丙種球蛋白價(jià)格昂貴，有血液系統(tǒng)疾病傳播可能，我科未廣泛開(kāi)展，本研究有少數(shù)無(wú)效患兒有使用，在此暫不闡述。

綜上所述，目前糖皮質(zhì)激素在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用仍存爭(zhēng)議，但多數(shù)認(rèn)為早期使用可顯著減少炎癥反應(yīng)[14-15]。本研究在RMPP治療采用甲強(qiáng)龍聯(lián)合阿奇霉素，結(jié)果顯示，雖然兩組治療前后CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但觀察組下降更明顯，效果更好，同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組較對(duì)照組在住院時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間縮短（P<0.05），效果更好，無(wú)明顯副作用，故推薦在RMPP患兒中應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-11-06? 本文編輯：崔建中）

通訊作者：陳向堅(jiān)（1979-），男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：兒內(nèi)科