拉瑪澤減痛法聯合硬膜外鎮痛在分娩鎮痛中的應用效果

梁 丹，林 苗，林 麗

(文昌市人民醫院 1.產科;2.麻醉科，海南 文昌571300)

分娩疼痛不僅是孕婦最關心的問題，也是圍產醫學中發展的重要方向[1]。分娩疼痛的部位不限于腹部，還可能會放射至會陰和腰骶部，是誘發產婦出現心理恐懼的重要原因，也是產婦選擇生產方式的重要影響因素。目前臨床應用于緩解分娩疼痛的方法主要包括藥物誘導鎮痛與非藥物鎮痛兩大類[2]。近年來隨著醫療技術的發展，麻醉技術在分娩中的應用效果較為顯著，無痛分娩已經逐漸得到產婦、家屬以及臨床醫師的認可[3]。而拉瑪澤減痛作為目前臨床中應用也較為廣泛的無藥物鎮痛方法之一，通過對分娩前產婦進行科學宣教及訓練，保證產婦在分娩過程中處于鎮靜的狀態，從而抵抗由疼痛帶來的精神壓力[4]。本研究初步探索了拉瑪澤減痛法聯合硬膜外鎮痛應用于分娩鎮痛的有效性和安全性,旨在為拉瑪澤減痛法在臨床進一步推廣提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月—2020年1月來文昌市人民醫院產科行分娩的足月產婦305例。納入標準：(1)分娩前檢查母嬰健康；(2)ASAⅠ-Ⅱ級；(3)無分娩禁忌證；(4)無頭盆不稱；(5)無硬膜外鎮痛禁忌證等。排除標準：(1)出現妊娠合并癥；(2)孕前合并心、腦血管等嚴重疾病者。根據隨機數字表法分為觀察組101例、對照組101例及試驗組103例；其中觀察組孕產婦接受硬膜外鎮痛，年齡23-32歲，平均年齡(25.12±4.65)歲，孕周36-40周，平均孕周(37.94±2.62)周；對照組孕產婦接受拉瑪澤減痛，年齡22-33歲，平均年齡(25.41±4.71)歲，孕周37-40周，平均孕周(38.02±3.14)周；試驗組孕產婦接受拉瑪澤減痛聯合硬膜外鎮痛，年齡22-32歲，平均年齡(24.85±5.03)歲，孕周36-41周，平均孕周(38.15±3.47)周。3組產婦性別、年齡和孕周等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1觀察組 接受硬膜外鎮痛，時機為產婦出現規律性宮縮且宮口均擴至2-3 cm時。產婦取左側臥位,常規消毒后以L2-L3為位點進行硬膜外腔穿刺,成功后給予芬太尼2 μg/mL和0.08%-0.09%羅哌卡因混合液15 ml，同時向頭端置管3 cm后固定導管。后采用電子輸注泵持續給藥，時間鎖定15 min ，病人自控鎮痛(PCA)5 mL/次，給藥速度設置為6-7 ml/h[5]。

1.2.2對照組 接受拉瑪澤分娩減痛法訓練，時機為自孕產婦進入產房后開始，訓練者由具有高度責任心和愛心并且接生經驗豐富、溝通交流協作能力強的助產士擔任。訓練者除了需要進行常規分娩知識的宣教，還將給予產婦拉瑪澤減痛分娩的呼吸技巧指導。主要內容包括：淺慢加速呼吸、廓清式呼吸、胸式呼吸、淺呼吸、哈氣運動及閉氣用力等，每一階段呼吸運動方法均需詳細解釋，同時緩解孕產婦的緊張恐懼心理,幫助其以較為良好的精神狀態進入產程。不過產婦在第一產程活躍期并未接受任何鎮靜、鎮痛藥物[6]。

1.2.3試驗組 除了接受與觀察相同的硬膜外鎮痛以外，還接受與對照組相同的拉瑪澤減痛法訓練。

1.3 觀察指標產婦分娩時疼痛采用視覺模擬(VAS)評價，計分為0-100。產婦運動功能評分采用改良Bromage進行評價，判斷方法為：產婦達到有效鎮痛VAS<20 mm時，要求產婦進行仰臥并伸直雙腿，觀察患者雙下肢是否有麻木感等不適，檢查雙下肢運動狀態。記錄產婦生產方式、分娩時鎮痛效果以及產后排尿情況等。疼痛分級：0級為安靜和無痛，1級為可忍受或輕微疼痛，2級為難以忍受疼痛或中度疼痛，3級為不可忍受和重度疼痛；0-1級為鎮痛有效，2-3級則為鎮痛無效。產后使用胎心監護儀監測胎心，新生兒狀態使用Apgar評價。整個過程密切觀察產婦新生兒情況，及時記錄不良反應，如有嚴重不良事件立即進行處理。

2 結果

2.1 3組產中出血量、鎮痛效果和分娩方式比較自然分娩率試驗組明顯高于觀察組和對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；鎮痛效果試驗組明顯優于觀察組和對照組(P<0.05)；催產素使用率試驗組明顯低于觀察組和對照組；而產中出血量經比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組產婦分娩方式、鎮痛效果、催產素使用及出血量比較[n(%)]

2.2 3組產婦產程時間比較總產程時間試驗組明顯低于觀察組和對照組(P<0.05)，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組產婦分娩產程時間比較

2.3 3組各項評分情況比較3組改良Bromage評分總分均為6分，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組新生兒Apgar評分1 min時為(9.31±0.82)分，明顯優于觀察組(9.46±0.79)分和對照組(9.43±0.72)分，差異具有統計學意義(F值=6.142，P<0.05)。

2.4 觀察3組產婦不良反應觀察組分娩鎮痛后瘙癢不良反應發生率為4.95%(5/101)，明顯高于試驗組1.94%(2/103)和對照組0.00%，差異具有統計學意義(P<0.05)。產后經觀察所有產婦無腰痛、麻木等不良反應的發生。

3 討論

在產婦分娩過程中宮口擴張、子宮收縮、產道損傷以及胎兒通過等均可造成劇烈疼痛，并可能由此導致產婦出現心理疾病。隨著人們觀念及產科醫學模式的轉變，分娩時和產后鎮痛藥物的應用已被諸多學者所關注[7]。依據產婦個人情況給予相應的鎮痛方案有助于引導自然分娩，從而減少剖宮產引發的并發癥，加快產后恢復進程[8]。科學的鎮痛方法應避免對產婦子宮血流和宮縮的影響，降低產后出血率，保證母嬰安全[9]。目前國內已廣泛應用硬膜外鎮痛法，該方法不僅鎮痛效果顯著，且局麻藥濃度低、劑量小，對呼吸和循環功能影響小,具有較高的安全性[10]。但由于臨床主張只有在出現規律性宮縮并且宮口擴至2-3 cm時方可給予硬膜外鎮痛,在此之前產婦仍將忍受分娩疼痛，拉瑪澤減痛法的使用可緩解該時段疼痛[11]。拉瑪澤鎮痛在臨床中可稱為分娩準備和心理預防法，通過專業人員對產婦進行特定培訓，指導其進行科學的產程呼吸練習。通過產婦自身在分娩過程中合理調節呼吸，轉移產婦注意力，并可起到緩解疼痛的作用[12]。此外，拉瑪澤減痛法還可讓產婦肌肉放松，增強配合度，加快分娩速度[13]。有研究發現，拉瑪澤減痛法可使產程活躍期產婦的β-內啡肽免疫反應性水平下降,以此減輕因焦慮緊張等不良心理情緒引起的應激反應,使第一產程縮短[14]。硬膜外鎮痛聯合拉瑪澤減痛有助于促進臨床鎮痛效果[15]。

在本次臨床研究中發現，試驗組鎮痛效果明顯優于對照組和觀察組(P<0.05)，提示硬膜外鎮痛聯合拉瑪澤減痛法對緩解產婦分娩疼痛效果較單獨應用硬膜外鎮痛或拉瑪澤減痛法更佳。試驗組催產素使用量和總產程時間均明顯低于對照組和觀察組(P<0.05)，提示硬膜外鎮痛聯合拉瑪澤減痛法相比單一止痛法能夠有效縮短產程，減少催產素的使用。而試驗組新生兒1 min 時Apgar評分高于對照組和觀察組(P<0.05)，提示接受硬膜外鎮痛聯合拉瑪澤減痛法的新生兒具有更好的一般狀況。對不良反應的觀察結果也表明，硬膜外鎮痛聯合拉瑪澤減痛法具有較高的安全性，本次研究結果與既往已有相關研究的結果相符[16-17]。

本研究也存在一定的局限性，由于所有研究病例均來自于臨床，能夠觀察的指標有限，如條件允許，今后將引入更多生化實驗室指標對聯合止痛法的機制進行深入探索。

綜上所述，雖然拉瑪澤呼吸減痛分娩法在國外分娩鎮痛中應用已較為廣泛,但我國由于在該領域起步較晚,目前僅限于在大中級別城市的醫院產科中進行使用[18]，但是拉瑪澤減痛法聯合硬膜外鎮痛應用于分娩鎮痛可保障母嬰安全，提高鎮痛率及降低不良反應發生率。在提倡自然分娩、無痛分娩的背景下,未來應進一步科學規范地推廣運用聯合方法，拓展藥物鎮痛聯合非藥物鎮痛的多模式鎮痛法的應用范圍，提高產科醫療治療質量。