手術后吉蘭-巴雷綜合征的臨床特點及神經電生理分析

殷宏宇,姜家奇

(大連市中心醫院 神經電生理科,遼寧 大連116033)

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome,GBS)是一種免疫介導的急性炎癥性周圍神經病，傳統觀點認為，GBS主要由細菌或病毒感染引起，但近年國內外文獻報道GBS與外傷、減重手術、腫瘤、心臟、腎臟、腦部及脊柱手術、麻醉[1-7]等因素相關，而且繼發于術后的GBS患者往往病情進展較快，預后較差[8]，發病早期除神經電生理檢測外無其它特異性檢查方法來輔助診斷，難與其它疾病鑒別，容易錯過最佳治療時期。本文回顧性分析2010-2019年我院手術后出現急性GBS的患者，分析其臨床特點及神經電生理檢測結果，為GBS的臨床診斷、治療、預后判斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2010年-2019年就診于大連市中心醫院并且手術后出現GBS癥狀的13例患者。入組標準：(1)手術后1個月內發病；(2)符合《2010年中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》[9]中GBS 的診斷標準；(3)排除手術以外的感染因素，如消化道及呼吸道感染因素；(4)排除其它可能引起周圍神經損傷的相關疾病，如接種疫苗、藥物、代謝性、腫瘤等原因。同時收集2010年-2019年收治入院的30例非手術后出現GBS癥狀的患者，作為對照組，且均符合GBS診斷標準。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料 收集13例手術后發生GBS患者的年齡、性別、手術方式、手術后發病時間、住院周期、肢體起病時運動、感覺癥狀、顱神經癥狀、高血壓病史、腦脊液化驗結果、癥狀達峰時Hughes評分、治療及預后轉歸等臨床資料。

1.2.2神經電生理檢測 13例手術后GBS患者中，有2例因起病情況較重不能配合檢查，余11例發病后首次行肌電圖檢測，11例中有7例患者在出院后1-18個月內進行肌電圖復查。30例對照組GBS患者發病后均首次行肌電圖檢測。所有患者均采用維迪公司出產的全功能肌電誘發電位儀(KEYPOINT)檢查，所測患者均測定正中神經、尺神經、脛神經遠端潛伏期值(DML)、運動神經傳導速度(MNCV)、遠近端復合肌肉動作電位(CMAP)波幅，正中神經、尺神經、腓腸神經感覺神經傳導速度(SNCV)、感覺神經動作電位(SNAP)波幅，尺神經的F波的最短潛伏期值、出現率，脛后神經的H反射潛伏期值。

采用Hadden[10]等的GBS神經電生理分型診斷標準對手術后GBS患者進行分型。

AIDP分型診斷標準：至少2條神經符合下列條件之一即可診斷，若僅1條神經能引出波形，且遠端CMAP波幅≥10%正常值低限，需符合下列2項條件，條件要求：A．MNCV<90%正常值低限(若遠端CMAP波幅<50%正常值低限，則MNCV<85%正常值低限)；B．DML>110%正常值高限(若遠端CMAP波幅<100%正常值低限，則DML>120%正常值高限)；C．近端CMAP波幅/遠端CMAP波幅<0.5，且遠端CMAP≥20%正常值低限；D．F波的潛伏期>120%正常值高限。

AMAN分型診斷標準：A．無上述脫髓鞘表現，或僅1條神經具有l項脫髓鞘表現且遠端CMAP波幅<10%正常值低限；B．至少2條神經遠端CMAP波幅<80%正常值低限；C．感覺神經SNAP波幅正常。

傳導阻滯(CB)的標準:近端與遠端復合肌肉動作電位相比，波幅和(或)面積下降50%,而不伴有CMAP時限的延長[10]。

2 結果

2.1 臨床資料

手術后GBS患者與非手術GBS患者臨床資料比較。對比分析兩組臨床資料如性別、年齡、住院周期、臨床癥狀、輔助檢查、達峰時Hughes評分和治療效果等臨床資料，顯示兩組的年齡和達峰時Hughes評分、治療效果有統計學差異。兩組臨床資料對比見表1。

表1 手術組與對照組臨床資料比較

2.2 神經電生理特點

2.2.1手術后GBS患者首次神經電生理檢測分型。13例手術后GBS患者中11例行肌電圖檢測，所測患者均記錄左側肢體肌電圖檢測結果，見表2。首次肌電圖檢測距患者發病時間為6-30天，2例尺神經F波出現率降低、9例F波未引出，11例均未引出脛后神經H反射。在對運動神經檢測時，9例患者同時存在CB及CMAP波幅降低，其余2例無CB但存在CMAP波幅降低。6例患者中存在DML延長，6例患者中存在MNCV減慢。1例患者感覺神經SNCV略減慢、SNAP波幅輕度降低。據GBS神經電生理分型診斷標準，病例2、7診斷為AMAN,其余9例診斷為AIDP。

表2 手術后11例GBS患者首次肌電圖檢測各參數數據

2.2.2手術組及對照組患者各項電生理參數比較，

見表3。CB出現率、F波未引出率、H反射未引出率、尺神經、正中神經、脛神經遠端CMAP波幅差異有統計學意義。

表3 手術組與對照組首次肌電圖檢測電生理參數比較

2.2.3手術后GBS患者復查神經電生理檢測后分型。病例1、2、6、7、8、9、10(共7例)在1-18個月進行肌電圖復查。病例2、7 CMAP波幅較首次CMAP波幅降低，電生理分型仍診斷為AMAN，而病例1、6、8、9、10近端傳導阻滯均消失，病例1、6 CMAP波幅繼續降低，且DML部分恢復。病例8 CMAP波幅增高但未達到正常值，且遠端DML部分恢復，病例9 CMAP波幅增高，且DML及CMAP波幅恢復至正常值，病例10 CMAP降低、DML仍正常。首次2例電生理檢測診斷為AMAN的患者復查后仍為AMAN，首次5例電生理檢測診斷為AIDP的患者,復查后有4例轉變為AMAN,見表4。

表4 部分患者肌電圖復查結果

3 討論

本組手術后GBS患者，2例行骨科手術，8例行神經外科手術，1例行泌尿外科手術，1例行普外科手術，1例行心外科手術。2例行骨科手術。有文獻報道，接受手術的患者術后6周內發生GBS的風險是正常人的13.1倍[11]。因GBS可迅速發展，累計呼吸肌導致死亡，及時診斷GBS對于預防患者死亡等術后不良事件有十分重要的意義[12]。對于手術后發生的GBS，可能的機制是手術過程中自身抗原釋放，免疫系統對自身抗原產生自身免疫反應，造成免疫功能紊亂后引起的一些列癥狀[13]，有報道稱手術會引起免疫系統各成分的不均衡，維持免疫球蛋白水平的T細胞水平短暫的下降，可能誘發GBS[2]。還有假設認為在手術過程中神經內分泌通路激活時會出現暫時的免疫抑制，免疫抑制可誘發亞臨床感染，亞臨床感染誘發GBS[14]。本研究發現手術后GBS的患者相比感染或無誘因后的GBS，年齡更大(65±10.02 vs 51.2±16.32，P=0.002)、達峰時Hughes評分更高(4.46±0.66 vs 2.9±0.91，P=0.000)、預后更差(5 vs 22，P=0.043)，這種結果可能表明年齡較大的患者在手術后更容易出現GBS，還有在癥狀達到高峰時，手術后GBS患者癥狀較一般GBS患者的癥狀更重，且治療效果更差。

GBS主要包括急性炎性脫髓鞘性多發性周圍神經病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathies,AIDP)，急性運動軸索性神經病(acute motor axonal neuropathy,AMAN)這兩種類型。肌電圖檢測在GBS診斷中起關鍵作用。AIDP以脫髓鞘病變為主、電生理主要表現為DML延長、MNCV減慢，AMAN以軸索病變為主，電生理主要表現為CMAP波幅降低。肌電圖檢測中，CB是GBS的一個重要特點。較早時期認為只有AIDP出現CB，后經過觀察AMAN也可有CB[15]。AMAN的CB分為兩種形式：可逆的CB和長度依賴性CB。可逆性CB的定義為CB 2-4周迅速消退，沒有出現過度的時程離散或其他脫髓鞘特征[16]。長度依賴性CB定義為遠端CMAP振幅逐漸降低而導致的CB消失，進展為軸索變性[17]。國內最新《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南2019》[18]也描述了AMAN分為兩種類型：一種為運動神經可逆性傳導阻滯，即為可逆的CB，免疫治療后可以較快恢復，預后相對較好。一種為運動神經軸索變性，即為長度依賴性CB，病情重，預后差。 AMAN患者中，GM1和GD1a抗體結合至郎飛節，形成膜攻擊復合物激活補體，導致電壓門控性鈉通道功能障礙，這些病理變化會導致神經沖動傳導障礙，電生理表現為CB。這時如果能終止該免疫反應，節點功能可以恢復，電生理表現為可逆性CB。但如果病情繼續進展，巨噬細胞被激活，清除受損的軸索，最終導致不可逆的軸索損害和瓦勒樣變性[19-20]。由輕度的軸索功能障礙引起的可逆性的CB至軸索結構損傷引起的軸索變性是一個連續的病理生理過程[21]。由于CB發生在軸索變性之前，因此在CB出現時積極干預，阻止軸索損害進展過程，可以有效改善患者的預后[22]。

本研究中11例手術后GBS患者行電生理檢測，其中5例在復查肌電圖后4例CB消失，3例CMAP波幅仍低、DML部分恢復，1例CMAP波幅及DML恢復，電生理分型變為AMAN。還有2例患者初次和復查肌電圖后均診斷為AMAN。對于本組手術后GBS患者來講，電生理分型主要為軸索型，這與文獻報道一致[23]。這也和傳統的GBS有所不同，感染后GBS多為AIDP。但CB在手術后GBS患者中出現率(82%)相比于對照組出現的(43%)明顯提高，且差異存在統計學意義(P=0.029)，因此CB可能是手術后GBS的一個特點，這種現象尚未有文獻報道。對于手術后GBS患者，運動神經CB的出現、尺神經的F波及脛后神經H反射消失這些參數是否更加傾向于軸索型GBS，還需要更大樣本的驗證。此外，我們還觀察到，手術后GBS患者運動神經CMAP波幅比對照組患者降低更加明顯，這是否說明手術后GBS患者軸索損害更嚴重而可能會導致病情更嚴重，但因手術后發生GBS的患者較為罕見，故本次研究樣本量較小，需進一步大樣本的驗證或進行多中心研究。綜上所述，筆者認為如果患者出現手術后肢體無力癥狀，要首先考慮GBS，盡早完善肌電圖檢查，結合肌電圖指標變化，明確診斷、及時治療，從而改善患者預后，如條件允許還應進行肌電圖復查，通過對電生理變化的動態觀測，更準確的確定GBS的分型，及時干預治療，可更好的評估和改善患者的預后，具有較大的臨床意義。