鼻咽通氣道通氣和面罩通氣對術前置入鼻胃管患者全身麻醉誘導期通氣效果的影響

代 輝，樊青珠，李燕爽，王艷萍

(鄭州大學第一附屬醫院 麻醉與圍術期醫學部,河南 鄭州450052)

胃腸外科患者常因手術需要常規術前置入鼻胃管。這類患者全身麻醉誘導期機械通氣過程中，普通面罩與患者面部、鼻胃管處及上頜部貼合不緊密，通氣時容易出現漏氣，實際潮氣量下降，脈搏氧飽和度下降，體內二氧化碳蓄積甚至反射性引起血壓增高、心率增快等不良反應。以往該類患者麻醉誘導期通氣不足時常通過用力擠壓面罩與鼻胃管結合處的方法，但通氣效果不理想。結合鼻咽通氣道特點及關于鼻咽通氣道通氣在該類患者全身麻醉誘導期的應用報道甚少，本研究通過比較鼻咽通氣道通氣和普通面罩通氣對該類患者全身麻醉誘導期通氣效果的影響，擬探討鼻咽通氣道通氣用于術前置入鼻胃管患者全麻誘導期通氣效果的質量和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準及患者知情同意，選取鄭州大學第一附屬醫院2018年10月到2019年6月術前置入鼻胃管全麻下擇期手術患者80例，年齡35-65歲，其中男49例，女31例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，隨機分為鼻咽通氣道通氣組(N組)和面罩通氣組(C組)，每組40例。排除標準：可預計的困難氣道；牙齒脫落；頭面部畸形、鼻咽腔手術史或顱底骨折；鼻息肉或明顯的鼻中隔偏移；身體質量指數(BMI)≥30 kg/m2；大胡子；妊娠；飽胃；急診；上消化道出血；肺大泡、支氣管胸膜瘺、氣胸；拒絕參與者。

1.2 麻醉方法患者在準備間已建立外周靜脈通路，入室后行無創袖帶壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和BIS麻醉深度監測，給予鹽酸戊乙奎醚0.5 mg減少分泌物，吸氧去氮3 min。碘伏消毒后皮下注射2%利多卡因1 ml局麻下行橈動脈穿刺置管，測有創動脈血壓(SBP、DBP及MAP)。麻醉誘導：兩組均依次靜注咪達唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，和羅庫溴胺0.6 mg/kg。待患者意識消失且BIS值在60附近時，N組患者非胃管側鼻孔置入利多卡因乳膏潤滑過的鼻咽通氣道，連接螺紋管開始機械通氣，同時單手托下頜拇，指食指摁壓雙側鼻孔以防漏氣；C組行面罩機械通氣，兩組機械通氣參數一致(氧流量2 L/min、潮氣量8 ml/kg、呼吸頻率12次/min)。3 min后均行氣管插管，連接呼吸機通氣。麻醉維持：兩組患者均泵入丙泊酚、瑞芬太尼復合吸入地氟醚，術中調整丙泊酚、瑞芬太尼的泵速及地氟醚的吸入濃度以維持BIS值在40-60水平。術畢前20 min靜注地佐辛0.15 mg/kg、丙帕他莫2 g行術后鎮痛，給予帕洛諾司瓊0.25 mg預防術后惡心嘔吐。

1.3 觀察指標記錄兩組患者在麻醉誘導前(T1)、意識消失時(T2)、機械通氣后1 min(T3)、機械通氣后2 min(T4)、機械通氣后3 min(T5)及氣管插管后1 min(T6)各時間點的血流動力學相關指標[有創動脈血壓(SBP、DBP及MAP)、心率(HR)]；通氣相關指標[實際潮氣量(VT1)、有效通氣率(實際潮氣量VT1/設定潮氣量VT0)、實際分鐘通氣量(MV)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、氣道峰壓(Ppeak)、脈搏氧飽和度(SPO2)]和動脈血氣相關指標[動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)]。觀察并記錄N組鼻咽通氣道型號，置入深度、時間、次數及表面帶血例數。

2 結果

2.1兩組患者一般資料如性別比例、年齡、體重、BMI、Mallampati分級、張口度的比較差異均無統計學意義，有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 血流動力學相關指標與C組相比，N組在T5時SBP、DBP、MAP及HR明顯降低(P<0.05)，在T1、T2、T3、T4及T6時SBP、DBP、MAP、HR數值比較接近，相互之間的比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者T1-T6各時間點SBP、DBP、MAP及HR之間的比較

2.3 通氣相關指標與C組相比，N組在T3、T4、T5時VT1、VT1/VT0、MV及PETCO2均明顯增高(P<0.05)，Ppeak及SPO2差異無統計學意義(P>0.05)；兩組在T6時VT1、VT1/VT0、MV、Ppeak、PETCO2及SPO2的數值比較接近，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者T3-T6各時間點VT1、VT1/VT0、MV、Ppeak、PETCO2及SPO2的比較

2.4 動脈血氣相關指標與C組相比，N組在T3、T4、T5時PaCO2明顯降低(P<0.05)，PaO2明顯增高(P<0.05)；兩組在T1、T2、T6時PaCO2及PaO2的數值比較接近，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者T1-T6各時間點PaCO2及PaO2的比較

2.5 鼻咽通氣道相關數據N組鼻咽通氣道型號，置入深度、時間、次數，表面帶血的例數，見表5。

表5 N組患者鼻咽通氣道相關數據

3 討論

胃腸外科患者為了減少胃腸脹氣、便于手術中外科醫生操作和手術視野的顯露，同時為了便于手術后觀察和減輕術后腹脹，手術前常規放置鼻胃管。鼻胃管置入后使得麻醉誘導時面罩和患者面部、鼻胃管處及上頜部結合不緊密，貼合度下降，機械通氣過程中容易出現漏氣，實際潮氣量下降，脈搏氧飽和度下降，體內二氧化碳蓄積甚至反射性引起血壓增高，心率增快等不良反應[1]。

鼻咽通氣道是經鼻腔置入咽腔的人工通氣道，置入深度為同側鼻翼根部至耳垂的長度加2 cm[2-4]，此時鼻咽通氣道前端位于聲門附近，形成有效的通氣管道[5-8]。以往研究大多是鼻咽通氣道聯合面罩通氣或將鼻咽通氣道用于麻醉恢復期的氣道管理[9-11]，關于鼻咽通氣道單獨通氣在全身麻醉誘導期的應用報道甚少，本研究使用鼻咽通氣道通氣對術前置入鼻胃管的患者全身麻醉誘導期通氣效果的觀察，從而為該類患者全麻誘導期通氣方案提供新的思路。

本研究通過比較鼻咽通氣道通氣和普通面罩通氣對該類患者全身麻醉誘導期通氣效果的影響，結果顯示：與C組相比，N組在T3、T4、T5時通氣相關指標(VT1、VT1/VT0、MV、 PETCO2)均明顯增高，動脈血氣相關指標(PaCO2)明顯降低，這是由于在麻醉誘導期通氣過程中，面罩組鼻胃管的存在使得患者和面罩貼合度下降，設置的潮氣量有一部外漏，只有約65%的有效通氣量進入患者肺部進行交換，致體內二氧化碳蓄積、不能及時排除體外；而鼻咽通氣道通氣可以直接將設置的潮氣量幾乎全部(約95%)輸送至患者肺部進行交換，及時將體內產生的二氧化碳排除體外。雖然在T3-T5時PaO2有差異，但都大于正常值上限100 mmHg，所以SPO2很接近，這和麻醉誘導前進行充分的吸氧去氮有關，使得麻醉誘導的幾分鐘內SPO2不會有很大波動[12-14]；同時在T5時，N組血流動力學相關指標(SBP、DBP、MAP、HR)均明顯低于C組，是由于C組體內二氧化碳蓄積反射性引起血壓及心率增快[15]；兩組在T6時各指標之間的差異均無統計學意義，是因為氣管插管后通過機械通氣1 min，C組的實際潮氣量升高并接近設置的潮氣量， PETCO2增高，PaCO2降低，與N組比較接近，都在正常數值范圍內。兩組患者各時間點Ppeak比較接近，N組通過鼻咽通氣道連接麻醉機螺紋管和聲門口，形成有效的通氣管路，所以氣道壓峰值不高，接近氣管插管后的氣道壓峰值；而C組由于鼻胃管存在，通氣過程中有一部分漏氣，只有約65%的有效通氣量通過非鼻胃管側鼻孔進入鼻咽、氣道及肺部，結合本研究對象已經排除可預計困難氣道，所測得氣道壓峰值接近氣管插管后氣道壓峰值。

本研究表明術前置入鼻胃管患者全麻誘導期普通面罩通氣組的有效通氣率約65%，而鼻咽通氣道通氣組的有效通氣率約為95%，可見鼻咽通氣道通氣可以明顯提高有效通氣率。

本研究鼻咽通氣道組置入鼻咽通氣道過程順利，均一次成功，用時很短約3 s，而且只有1例導管表面帶血，其余均正常。這和排除了鼻中隔嚴重偏移、鼻息肉、鼻咽部手術史及顱底骨折、操作熟練輕柔等有關。

綜上所述，對術前置入鼻胃管患者全身麻醉誘導期使用鼻咽通氣道通氣既可增加實際潮氣量、提高有效通氣率、增加實際分鐘通氣量，又能避免二氧化碳蓄積引起的心率、血壓的升高，比普通面罩通氣效果好，安全性高，值得推廣應用。