1例無導(dǎo)線起搏器置入患者圍術(shù)期的護理回顧

胡蜜，劉華麗，萬倩，劉敏，景熙

（重慶市急救醫(yī)療中心 心內(nèi)科護理，重慶 400000）

0 引言

起搏技術(shù)已成為治療緩慢心律失常的重要方式，傳統(tǒng)起搏器由于電極導(dǎo)線和囊袋的存在，可能出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如囊袋感染、血腫、氣胸、血胸、電極脫位、導(dǎo)線斷裂、心包填塞、起搏器綜合征等，成為臨床面臨的重要問題[1]。隨著科技的發(fā)展，人工心臟永久起搏器正迎來重大變革。目前，新型起搏器——無導(dǎo)線起搏器正在全球范圍內(nèi)推廣，該起搏器相較于傳統(tǒng)起搏器濃縮了傳統(tǒng)的脈沖發(fā)生器、導(dǎo)線、電極三部分結(jié)構(gòu)，將裝置以微縮金屬膠囊包裹，在膠囊下部伸出電極，使金屬尖叉固定在心室，具有體積大幅縮小、手術(shù)成功率高、創(chuàng)傷小、置入術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點[2]。為了充分證實無導(dǎo)線起搏器相較于傳統(tǒng)起搏器的優(yōu)勢，研究人員也進行了多項回顧性研究。發(fā)現(xiàn)使用無導(dǎo)線起搏器似乎會導(dǎo)致較低的移位率。此外，在術(shù)后生活質(zhì)量方面，Cabanas-Grandio等的一項多中心研究也表明：相比較傳統(tǒng)起搏器，隨訪過程無導(dǎo)線起搏器患者出現(xiàn)手術(shù)不適，身體限制等例數(shù)更少，身體恢復(fù)情況更佳[3]。

我院于2021年1月10日對1例病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏、陣發(fā)性房顫，且已行房顫射頻消融術(shù)后的患者實施Micra無導(dǎo)線起搏器置入術(shù)，臨床效果佳。通過對該患者的精心護理，痊愈出院，效果滿意。期待為無導(dǎo)線起搏器置入術(shù)護理的知識更新提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

1.1 臨床資料

1.1.1 病史匯報：患者女性，79歲，體型消瘦，因“間斷心悸、頭昏、黑矇3年，再發(fā)2天”于2020-12-17收入我院。患者于3年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)心悸，持續(xù)數(shù)分鐘至半小時不等，且反復(fù)有頭昏、黑矇出現(xiàn)，發(fā)作后就診未發(fā)現(xiàn)確切原因。2天前因心悸再發(fā)于我院門診就診，發(fā)作時行心電圖提示房顫，為進一步診療現(xiàn)門診收治入院。輔助檢查：Holter提示：陣發(fā)性房顫，最大心室率182 bpm，房顫轉(zhuǎn)復(fù)時有長RR間歇，檢查中大于1880 ms的長R間期有5個，大于2s的長R間期有5個，最長RR間期為2617 ms，提示竇性停搏。后經(jīng)醫(yī)生討論后于2020-12-30行射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性房顫，減少房顫轉(zhuǎn)復(fù)引起長RR間期風(fēng)險。患者術(shù)后恢復(fù)竇性心律，但仍有長R間期，中心監(jiān)測提示最低心率28次/min，于2021-01-03再次復(fù)查Holter，提示檢查中可見153次大于2s長R間歇，最長約6289 ms，患者有頭昏，自訴無黒曚、暈厥。患者有置入永久起搏器的明確指征，但患者老年，消瘦，選擇傳統(tǒng)起搏器置入囊袋局部皮膚壞死、破潰的風(fēng)險較普通患者高，經(jīng)與患者家屬商議后，決定2021-01-10為患者實施無導(dǎo)線起搏器置入術(shù)，起搏器采用Medtronic公司生產(chǎn)的Micra起搏器。

1.1.2 手術(shù)過程：患者采取平臥位，局麻下穿刺右側(cè)股靜脈，依次送入血管鞘、導(dǎo)絲、擴張鞘、送入27F Micra傳達鞘管（美敦力）至右心房中部，將Micra傳遞系統(tǒng)跨過三尖瓣后，經(jīng)右心室造影確認(rèn)遞送系統(tǒng)在右心室間隔中部，將Micra（美敦力起搏器）釋放，牽拉試驗確認(rèn)3個鉤齒勾在心肌上，測試閾值如下：脈寬0.24 ms，起搏閾值0.5 v，感知閾值11.5 mv，阻抗670Ω，影像確認(rèn)Micra無移位，移出遞送系統(tǒng)及傳送鞘管。“八”字縫合傷口，無菌敷料覆蓋，并予壓迫止血。

1.2 結(jié)果。術(shù)中術(shù)后患者未訴特殊不適，術(shù)后安返病房。該患者住院期間未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如皮下血腫、血栓形成、嚴(yán)重心律失常（室速，室顫）、感染、電極脫位、心包填塞、起搏器綜合征等。

2 護理過程

2.1 術(shù)前護理。①生命體征監(jiān)測：持續(xù)24 h心電監(jiān)護，每小時巡視病房，密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔等，及時發(fā)現(xiàn)患者是否出現(xiàn)長R間歇突發(fā)暈厥等意外，及時評估患者是否為跌倒高風(fēng)險人群，提醒該患者注意安全，避免外出，囑其家屬24 h留陪；②術(shù)前準(zhǔn)備：已建立靜脈通道；遵醫(yī)囑執(zhí)行抗生素（頭孢呋辛鈉）皮試；完善患者相關(guān)檢查，如血常規(guī)、血生化、心肌標(biāo)志物、凝血功能等；提前一天遵醫(yī)囑為患者擦浴，保證全身皮膚尤其是術(shù)區(qū)皮膚和會陰部清潔；教會患者床上使用便盆，床上大小便，保證術(shù)后臥床期間順利排便；術(shù)前一天飲食清淡，避免術(shù)中嘔吐、窒息，前一晚盡量排空腸道；③心理護理：及時了解患者心理情況，緩解患者因手術(shù)帶來的焦躁不安、恐懼等不良情緒，給患者講解Micra無導(dǎo)線起搏器置入術(shù)成功案例，用通俗易懂的語言適當(dāng)講解安裝無導(dǎo)線起搏器基本知識，增強其安置起搏器的信心；④焦慮患者的管理：對于過分擔(dān)心手術(shù)而無法入眠的患者，護理人員應(yīng)協(xié)助其入睡，如溫水泡腳、聽輕音樂等；難以入眠時要及時匯報給醫(yī)生，必要時給予藥物干預(yù)，該患者術(shù)前晚予艾司唑侖口服，入睡尚可。

2.2 術(shù)中護理

（1）生命體征監(jiān)測：持續(xù)24h心電監(jiān)護，尤其是心率、血壓、血氧飽和度等觀察，該患者手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn)。

（2）體位：囑患者保持平臥位，術(shù)肢制動，避免消毒區(qū)域被污染。

（3）皮膚消毒：手術(shù)消毒范圍以股靜脈穿刺點為中心，包括周圍15cm的區(qū)域[4]。

（4）保暖：術(shù)中，患者發(fā)生體溫降低的概率極高[5]。護理人員要注意術(shù)區(qū)以外身體的保暖，避免不必要的裸露。術(shù)中監(jiān)測患者血氧飽和度，非手術(shù)裸露區(qū)域皮色皮溫，以及肢端循環(huán)是否良好，手術(shù)中患者皮色皮溫、肢端循環(huán)尚可，同時非術(shù)區(qū)已予保暖處理。

（5）心理護理：術(shù)中病人的心理壓力主要是對手術(shù)過程的恐懼和對生命安全的擔(dān)憂，巡回護士應(yīng)始終陪伴在病人旁邊，密切觀察患者病理變化及心理反應(yīng)，對于精神緊張的患者可指導(dǎo)其進行深呼吸，分散其注意力，也可與患者適當(dāng)交流，緩解其緊張。

（6）搶救：當(dāng)起搏器鉤齒勾在心肌上，患者可能會出現(xiàn)心律失常，如室顫、室撲等，護理人員應(yīng)提前準(zhǔn)備好除顫儀（調(diào)至監(jiān)護位隨時備用），搶救藥物，如腎上腺素、阿托品、利多卡因等，患者一旦出現(xiàn)心律失常，積極配合醫(yī)生搶救。此患者術(shù)中未出現(xiàn)心律失常。

2.3 術(shù)后護理

（1）生命體征監(jiān)測：持續(xù)24 h心電監(jiān)護，注意心電監(jiān)護儀要設(shè)置成感知起搏器起搏的狀態(tài)，注意是否為起搏心律，觀察患者血壓、心律情況、血氧飽和度等是否有異常，護理人員也應(yīng)觀察心電監(jiān)護儀上是顯示起搏心律還是自身心律，來判斷無導(dǎo)線起搏器的工作狀態(tài)。一有異常，及時通知醫(yī)生。該患者術(shù)后心電監(jiān)護儀示起搏器功能良好，患者未訴心悸、頭暈等不適。

（2）傷口護理：因無導(dǎo)線起搏器采用27F Micra TPS傳送系統(tǒng)外鞘至右心房，推送導(dǎo)管較粗，術(shù)后穿刺部位出血、滲血及血腫的概率較高，護理人員要密切觀察穿刺部位情況。對于該患者已行穿刺處皮膚縫合，使用紗布加彈力繃帶加壓包扎，并使用了500 g沙袋持續(xù)壓迫4 h，術(shù)肢制動6 h。該患者術(shù)后回到CCU病房，術(shù)后第1 h每隔30 min觀察并記錄傷口情況，術(shù)后第2、3、4 h觀察并記錄傷口情況直到壓迫解除，之后每2 h觀察并記錄穿刺處有無滲血滲液，皮下血腫，直到24 h繃帶拆除。該患者術(shù)后傷口敷料干燥，未見滲血滲液，未見皮下血腫。

（3）預(yù)防壓瘡：因術(shù)后術(shù)肢需制動6h，易造成局部皮膚壓力性損傷。患者回到CCU后予水膠體敷料或聚酯泡沫敷料等保護骶尾部、肩胛等骨突處，確保電動褥瘡墊正常運行，防止局部皮膚過度受壓。也可以教會患者使用非術(shù)側(cè)下肢通過蹬離床面的辦法使骶尾部減壓。

（4）并發(fā)癥的觀察及護理：①皮下血腫：觀察穿刺處血腫大小，標(biāo)記好血腫范圍，血腫未見擴大可用50%硫酸鎂濕敷[6]，繼續(xù)加壓包扎患處，加壓同時要注意肢體遠端血液循環(huán)，皮色皮溫以及足背動脈搏動情況。如血腫繼續(xù)擴大，需報告醫(yī)生請外科會診手術(shù)切開；②預(yù)防深靜脈血栓形成：由于該患者病情需要，術(shù)后長時間臥床休息，且血液處于高凝狀態(tài)，有深靜脈血栓形成的風(fēng)險[7]。該患者回CCU后，教會患者術(shù)肢足背屈、伸運動，可抬高非術(shù)側(cè)下肢20°～30°，促進下肢血液回流。鼓勵患者進行早期的功能鍛練，非術(shù)區(qū)適當(dāng)運動；③感染：該患者術(shù)后予頭孢呋辛鈉靜脈輸注抗感染治療，術(shù)后24 h拆除繃帶后穿刺處進行無菌處理，給予消毒，換藥。術(shù)后患者體溫正常，血常規(guī)正常；④心包填塞：術(shù)后應(yīng)及時請心臟超聲確診。術(shù)后注意患者是否出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺、胸悶氣短、呼吸困難、極度煩躁、冷汗、心音遙遠等異常情況，且心電監(jiān)護儀是否提示低血壓、心率加快、呼吸頻率增快等[8]。如患者出現(xiàn)心包填塞等癥狀，及時請外科心包開窗引流；⑤心律失常：術(shù)后持續(xù)24 h心電監(jiān)護，調(diào)試心電監(jiān)護儀起搏信號，該患者術(shù)后起搏器功能良好，未出現(xiàn)室速、室顫等現(xiàn)象；⑥Micra移位或脫落：術(shù)后復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖，也可通過X線觀察其位置以及測試起搏器閾值來判斷，有移位或位置不理想時，可配合醫(yī)生去除起搏器或重新選擇位置。Micra脫落案例在文獻中暫無報道；⑦肺栓：Micra本身就是一個異物，如脫落也可導(dǎo)致肺栓塞；⑧起搏器綜合征：術(shù)后起搏器綜合征發(fā)生率為0.2%[9]，與起搏器置入后房室非同步收縮、室房逆?zhèn)鞯纫蛩赜嘘P(guān)。患者可出現(xiàn)頭暈、心悸、呼吸困難、暈厥、血壓下降等現(xiàn)象。

2.4 健康教育。①活動指導(dǎo)：患者病情平穩(wěn)，出院后可進行早期功能鍛煉，但術(shù)后1周避免重體力勞動，下蹲等快速變換體位的活動。如活動中出現(xiàn)頭暈、黒曚、心慌立即到醫(yī)院就診；②隨訪：建議患者出院后第1、3、6個月按時到醫(yī)院復(fù)查，直到滿1年，之后每年復(fù)查1次。起搏器平均壽命為10年[10]，臨期起搏器要增加復(fù)查頻次，以免Micra電池耗竭；③自我管理：加強無導(dǎo)線起搏器置入術(shù)后病人的自我管理，囑其在家規(guī)律服藥與脈率自測，每天同一個時間段監(jiān)測脈率，如患者每分鐘低于Micra起搏器下線頻率（60次/min）或患者有頭暈、心悸等不適立即到醫(yī)院就診。

3 討論

無導(dǎo)線起搏器的誕生，給廣大患者帶來了生機。MicraTPS系統(tǒng)的臨床試驗表明，手術(shù)成功率為99.2%，主要并發(fā)癥為4.0%，比傳統(tǒng)起搏器的主要并發(fā)癥降低了50%以上[11]。且無導(dǎo)線起搏器置入操作便捷、手術(shù)時間短、感染風(fēng)險小，較傳統(tǒng)起搏器而言，無需擔(dān)心囊袋血腫、破潰、傷口感染等并發(fā)癥[12]，且大部分肢體活動無特殊限制，護理程序也相對簡單。無導(dǎo)線起搏器盡管在安全性和功效方面取得了積極的成果，但無導(dǎo)線起搏器也面臨的巨大挑戰(zhàn)，如使用壽命終止策略，護理人員無法直觀的觀察到無導(dǎo)線起搏器起搏提示以及電池壽命，因此無法對起搏器故障或臨期起搏器做出專業(yè)的服務(wù)；無導(dǎo)線起搏器雖減少了囊袋相關(guān)并發(fā)癥，大部分肢體活動無特殊限制，但是術(shù)后仍需局部制動，以防股靜脈穿刺處因過分活動而出血；Micra脫落案例在文獻中雖暫無報道，但Micra本身就是異物，如脫落也可導(dǎo)致肺栓塞，術(shù)后對于頻繁活動而又煩躁的患者應(yīng)遵囑給予適當(dāng)約束或遵囑給予藥物鎮(zhèn)靜并及時RASS評分。患者術(shù)后如出現(xiàn)咳嗽咳痰，喘累不適等癥狀，也可導(dǎo)致Micra脫落或移位，護理人員可遵囑給予止咳平喘等藥物減輕其呼吸道癥狀；由于安置無導(dǎo)線起搏器費用較高，患者及家屬期望值較高，護理人員可參照國內(nèi)外無導(dǎo)線起搏器植入手術(shù)成功率高、預(yù)后良好的科學(xué)數(shù)據(jù)為患者做好解釋，及時打消患者疑慮；與傳統(tǒng)起搏器相比，無導(dǎo)線起搏器發(fā)生心臟穿孔或心臟壓塞的風(fēng)險較高，護理過程中注意觀察患者是否出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、憋悶等癥狀，及時配合醫(yī)生做出相應(yīng)處理。我院于2021-01-10對該例病竇綜合征患者首次實施了無導(dǎo)線起搏器安置術(shù)，術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥，24 h后患者可下床活動，臨床效果佳。無導(dǎo)線起搏技術(shù)是目前起搏領(lǐng)域的一大突破，但現(xiàn)實世界中大量患者術(shù)后中后期結(jié)果無從得知，護理人員應(yīng)重視出院患者隨訪工作，將臨床效果與患者實際狀況相結(jié)合，總結(jié)護理經(jīng)驗，提高對無導(dǎo)線起搏器的認(rèn)知以及護理服務(wù)水平，讓無導(dǎo)線起搏器更好的應(yīng)用于臨床工作。