內鏡染色在老年患者早期食管癌及癌前病變中的應用價值

劉汝冰 孫玉榮 許克偉 史紅巖 盛淑婷 孔德潤

我國是食管癌高發國家，約80%的患者發病年齡≥60歲，老年人為易患人群[1]。老年食管癌患者自身合并癥較多、體質差，具有發病隱匿的特點[2]。采用傳統手術或放、化療治療中晚期食管癌患者療效欠佳，病死率較高[3]。因此，食管癌的早期診斷與治療是改善老年患者預后的關鍵因素。基層醫院受限于醫療資源少，因此著眼利用現有的診療設備與技術手段對基層食管癌老年患者診治具有切實意義[4]。當前胃鏡檢測是提高食管癌早期診斷的有效方法，結合碘染色有助于判定腫瘤良惡性病灶表面的形狀、 起始形態等特征[5]。 本研究通過對基層醫院的早期食管癌及癌前病變老年人群食管黏膜進行內鏡下碘染色檢測，并通過術后病理比較以研究內鏡下碘染色對早期食管癌及癌前病變預測的準確性，為基層醫療機構老年患者早期食管癌的臨床診斷提供應用參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2020年4月安徽省阜南縣人民醫院消化內科經常規內鏡檢查提示可疑食管黏膜病變的老年患者220例作為研究對象。其中男 135例， 女85例；年齡60～83歲，平均(66.26±7.92)歲。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡≥60歲；②吞咽困難或異物感、反酸、燒心、胸骨后不適以及不明原因消瘦、貧血等；③常規內鏡提示食管黏膜局部充血、微隆起、凹陷，有糜爛等病變；④均于內鏡下取病變部位組織進行病理組織學檢查，取樣結果完整；⑤患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標準：①肝腎或其他重要臟器功能嚴重不全；②消化道急性炎性反應者；③確診為進展期食管癌者；④食管癌術后者；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥患有甲狀腺疾病或碘過敏的患者；⑦精神疾病者；⑧無完整病歷資料者。

1.3 方法 患者均于我院內鏡室行FuJifilm-EG601WR型電子內鏡檢查，患者檢查前10 min 左右口服利多卡因膠漿+二甲硅油。對患者進行常規胃鏡檢查，仔細觀察內鏡下食管黏膜色澤、光滑度、形態等情況，記錄與統計食管病變表現。然后把胃鏡退到距離門齒20 cm左右的位置，使用約20 ml的 1.5% 碘液通過胃鏡上PW.5L.1染色液噴灑管進行噴灑，一邊退鏡一邊噴灑，將噴灑不均勻處再次噴灑碘染，停留1～2 min，然后吸除留在患者食管腔內的碘液，辨別并記錄患者食管黏膜顏色的變化。在患者食管黏膜染色的異常區域使用活檢鉗取患者的組織進行多點活檢，取樣完整。若患者碘染色正常，取賁門脊根部位一塊組織進行病檢。活檢后胃鏡推入食管吸凈殘存的碘液。由病理科2位主治以上資格的醫師在雙盲情況下進行患者病理組織學判定。檢查過程中若出現不良反應，應立即停止操作，并進行對癥處理。

1.4 觀察指標 (1)內鏡下食管黏膜表現記錄為正常、粗糙、糜爛、發紅、充血、凹陷不規則等；碘染色后食管黏膜表現記錄為正常、淡染、不染、粉紅色征。記錄患者的病變檢出情況，病變包括早癌、高級別上皮內瘤變(HGIN)、低級別上皮內瘤變(LGIN)、慢性炎癥及正常等內鏡下碘染色診斷標準，根據碘染色后組織的著色情況及邊界是否清楚來判定染色級別[6]。Ⅰ級，不著色區域明顯，邊界清楚，病變有隆起或凹陷感，多見于浸潤癌、原位癌和HGIN；Ⅱ級，不著色區域較周圍組織色淡，邊界清楚，多見于HGIN；Ⅲ級，不著色區域顏色較淡且邊界不清，多見于LGIN及慢性炎癥；Ⅳ級，組織染色均勻，呈棕色，為正常。(2)病理診斷標準依據：WHO消化道腫瘤分類與臨床習慣用語將食管上皮內瘤變的組織病理學診斷分為 LGIN、HGIN和早期食管癌[7]，其中HGIN是指異型細胞累及上皮下1/2及以上。早期食管癌局限于食管黏膜層，不論有無淋巴結轉移。以病理活檢結果為金標準，分析內鏡碘染色鑒別診斷早期食管癌及癌前病變的靈敏度、特異度、準確度，陽性預測值，陰性預測值。

1.5 統計學分析 應用SPSS 22.0統計軟件,計數資料以百分率描述，采用χ2檢驗。采用Kappa法分析內鏡碘染色與病理診斷食管黏膜病變一致性，其中Kappa<0.4為一致性較差，0.4≤Kappa<0.75 為一致性一般，Kappa≥0.75為一致性高，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 內鏡下碘染色后不同食管病變中黏膜表現 正常著色黏膜染色后正常著色，呈棕色；慢性炎癥表現為分散的小片狀淡染區，呈粉紅色。LGIN為不著色區域顏色較淡且邊界不清。HGIN為不著色區域，呈粉紅色征，病變部位粗糙。早期食管癌不著色區域明顯，邊界清楚，病變多有隆起或凹陷感。見圖1。

正常慢性炎癥LGINHGIN早期食管癌

2.2 2組病理檢查結果比較 內鏡碘染色診斷正常16例，慢性炎癥94例，LGIN 59例、HGIN 38例，早期食管癌14例，內鏡碘染色診斷有204例與病理診斷相符，16例診斷不符，總診斷符合率92.73%。見表1。

表1 碘染色與病理診斷結果比較 例

2.3 內鏡下碘染色對早期食管癌及癌前病變診斷效能分析 內鏡下碘染色診斷食管黏膜慢性炎癥、LGIN、HGIN、早期食管癌的靈敏度分別為95.74%、89.83%、86.84%、92.86%；特異度分別為98.41%；95.65%；97.25%；99.51%；準確率分別為97.27%、94.09%、95.45%、99.09%；陽性預測值分別為97.82%、88.33%、86.84%、92.86%；陰性預測值分別為96.87%、96.25%、97.25%、99.51%。見表2。

表2 內鏡下碘染色對早期食管癌及癌前病變診斷效能分析

2.4 內鏡下碘染色與病理診斷在早期食管癌及癌前病變診斷中的Kappa值 碘染色對慢性炎癥、LGIN、 HGIN 及早期食管癌的診斷 Kappa值分別為0.897、0.874、0.866及0.907(P<0.05)。見表3。

表3 內鏡下碘染色診斷早期食管癌及癌前病變 例

3 討論

林藝蘭等[8]發現居民食管癌病死率為22.49/10萬，病死率隨著年齡的升高逐漸升高，死亡年齡中位數為67歲，說明廈門市居民食管癌仍保持較高態勢。但老年患者起病隱匿性強，再加上食管前有多種臟器，更增加了食管癌的隱匿性，一般發現時已進展至中晚期，預后極差[9]。目前各種新型內鏡技術對早期食管癌均有很好的診斷價值，而基層醫院缺乏先進的診療手段與儀器，因此借助經典方法診斷老年患者早期食管癌及癌前病變是現階段基層醫院較為可行的策略[10]。內鏡下碘染色是目前篩查早期食管癌的主要方式，具有操作簡便價格低、老年人群易接受以及技術要求不高等優勢[11]。食管黏膜發生病變時會丟失不同程度的糖原，遇碘后呈現淡染或不染[12]，因此通過碘染色能清晰的顯示處食管癌及癌前病變的病灶大小、色澤、輪廓、分布等細節[13]。同時便于有針對性地取檢，并且可對外科手術范圍以內鏡黏膜下剝離術的選擇劃定提供重要依據[14]。白偉明等[15]對食管可疑病灶行盧格爾碘染色，其對食管癌及癌前病變檢出率分別為80.95%、76.67%，提示碘染色在基層醫院對早期食管癌及癌前病變具有較高的靈敏度和特異性。

本研究結果發現，碘染色診斷與病理診斷總體診斷符合率為92.73%，對慢性炎癥、LGIN、HGIN及早期食管病變診斷靈敏度、特異度、準確率等均較高，且對慢性炎癥、LGIN、HGIN、早癌與病理診斷的Kappa值分別為0.897、0.874、0.866以及0.907，說明內鏡下碘染色診斷與病理診斷具有高度一致性，對老年患者早期食管癌及癌前病變具有較高的診斷價值。張惠晶等[16]研究發現食管碘染色對LGIN、HGIN等食管變診斷準確性、敏感性、特異性均較高；王國祥等[17]研究發現內鏡碘染色對老年食管病變的診斷準確率高達100%，顯著高于普通白鏡檢查；楊小榮等[18]報道顯示碘染色對食管癌前病變的總檢出率高達94.59%，且與病理診斷一致性為0.89，以上研究支持本研究結果。分析本研究碘染色與病理診斷結果診斷一致性高，對早期食管癌診斷來說，本研究發現染色前黏膜發紅粗糙或凹陷不規則及碘染后不著色，病理結果顯示該14例患者中有13例食管早期癌變，說明碘染色有助于判斷早期食管癌的性質。另外食管黏膜行碘染色后出現不染或淡染區，并非全是不典型增生和癌灶的特異性表現，食管慢性炎癥亦可出現類似現象，需結合染色前內鏡下黏膜特點統一判斷[19]。本研究發現碘染色對于LGIN、HGIN的診斷準確率均低于其他病變的診斷，考慮影響因素可能為碘染色后均可能出現不染或淡染的情況，僅憑HGIN黏膜染色后可出現粉紅色征的診斷特異性較差[20]。因此要求基層內鏡醫師結合經驗認真觀察，并可根據碘染色后不染區直徑的大小、微皺襞中斷或消失、粉紅色征出現時間、活檢時黏膜的彈性等情況綜合判斷病變的性質[21]。同時在進行碘染色時應注意漏診問題，對于食管20 cm以上因存在誤吸風險，無法進行碘染色檢查從而導致漏診；對于某些碘染色消退快的患者，若觀察不及時病灶邊界就會顯示不清，同樣易造成漏診，針對這兩種原因臨床醫生在進行碘染色時應密切注意。

綜上所述，內鏡下碘染色對基層醫院老年患者早期食管癌及癌前病變診斷價值較高，染色內鏡檢測時，應高度注意染色前組織特點以及碘染色顏色特征，進行必要的活檢，以便提高老年患者早期食管癌及癌前病變的診斷。