超聲引導下下肢神經阻滯在膝關節鏡術后鎮痛后的臨床應用

史勁飛，劉暢，時豪

（武警安徽總隊醫院 疼痛科，安徽 合肥 230062）

0 引言

膝關節鏡是一種輔助技術，在膝關節病變的手術治療中可發揮顯著的效果，因此目前膝關節鏡手術也在臨床中被廣泛使用[1]。而在膝關節鏡術后，患者均會出現不同程度的疼痛，這對患者的康復造成不良影響，因此術后鎮痛極為關鍵。常規膝關節鏡術后的鎮痛方法是采取腔內注射麻醉藥的方式，但研究表明常規鎮痛方式的效果不理想且麻醉安全性低，為此需探頭更加有效的術后鎮痛方案[2]。隨著神經阻滯、超聲技術的發展，采取超聲引導下肢神經阻滯麻醉被推廣到本院行膝關節鏡手術治療后術后鎮痛的干預中，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017年1月至2019年4月收治的120例擇期行膝關節鏡手術治療的患者為研究對象。納入標準：①所以患者均具有良好的手術及麻醉指征[3]。②患者均有良好的認知以及完整的臨床資料。③患者在術前均簽署知情同意書，同時研究也經過醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①合并嚴重心肝腎等器官功能障礙疾病的患者。②手術禁忌及麻醉藥用禁忌者。③不同意參與研究者。按照隨機數字表法分成兩組：研究組60例，男35例，女25例；年齡21～50歲，平均（39.2±2.1）歲。對照組60例，男33例，女27例；年齡23～51歲，平均（38.8±2.2）歲。對比兩組在一般資料上無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法。兩組患者術前與術中處理方式均相同：術前禁食8 h、禁飲6 h，在進入手術室后為患者連接心電圖及建立靜脈通路。術中兩組均是采取腰硬聯合麻醉方式，主要是在L3-4間隙注射2 mL+0.5%布比卡因，術中根據麻醉情況追加局麻藥，控制麻醉平面在T10左右，術后為患者使用5 mg托烷司瓊。對照組在術后不予任何處理，對疼痛患者予以注意力轉移。而研究組術后采取超聲引導下肢神經阻滯的鎮痛方式，具體如下：使用便攜式的超聲儀，輔助患者為仰臥位，先對患者皮膚進行消毒，用1%的利多卡因對穿刺點進行局部浸潤，然后將高頻超聲探頭至于患者腹股溝韌帶股動脈位置，兩圓形暗區顯示超聲自帶的工作站上，影像表現為：外側股動脈存在顯著波動；股神經在股動脈外側存在蜂窩樣、非均勻回聲影。下肢神經阻滯采取平面內技術手段，自股神經周圍注射10 mL 5%的羅哌卡因，之后在大腿根內側用超聲探頭探查觀察擴散情況良好后將穿刺針退出。術后24 h內進行隨訪，若VAS評分在5分及5分以上，可為患者使用50 mg的曲馬多。

1.3 觀察指標。①兩組均在術后4 h、8 h、12 h、24 h使用視覺模擬評分表（VAS）評價患者疼痛程度，VAS評價在患者靜息狀態下進行。VAS的做法是在一個紙上面劃出一條長10 cm的橫線，橫線一段為0代表無痛，另一端為10代表劇痛，中間表示不同程度的疼痛，患者根據自我感覺在橫線上標記以此表示疼痛程度。②統計兩組患者術后不良反應發生情況，常見的不良反應為惡心嘔吐、嗜睡、頭暈，根據不良反應的發生情況來評價鎮痛的效果。

1.4 統計學分析。使用SPSS 22.0軟件做統計學結果分析，計量資料用（±s）表示，使用t檢驗，計數資料用（%）表示，使用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后疼痛。術后不同時間的疼痛評分上，研究組均要明顯低于對照組，對比差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后不同時間VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者術后不同時間VAS評分比較（±s，分）

組別 n 術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h研究組 60 2.02±0.41 2.56±0.47 3.03±0.52 2.85±0.51對照組 60 2.66±0.45 3.21±0.52 3.56±0.59 3.41±0.57 t - 8.143 7.183 5.220 5.671 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 不良反應。研究組術后不良反應總發生率明顯低于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者術后不良反應發生情況對比[n（%）]

3 討論

隨著醫學技術及微創理念在臨床中的推廣，膝關節鏡手術也被廣泛的應用到膝關節疾病的手術治療中[4]。膝關節鏡手術可以在很大程度上避免手術切口大引起的感染，但是術后疼痛卻仍舊存在，主要是因為膝關節鏡手術的過程，因修復的組織比如滑膜、關節囊等部位均存在豐富的神經末梢，這些組織會因為感受到刺激而出現疼痛的情況[5]。所以針對行膝關節鏡手術治療的患者，術后鎮痛也是一項極為重要的工作。

針對膝關節鏡術后鎮痛，一般是考慮在術中采取合理麻醉及使用鎮痛藥的方式進行干預，雖然常規方法具有一定的鎮痛效果，但是基本存在不同程度的藥用禁忌，所以需要探頭更加有效的鎮痛方案[6]。在膝關節鏡術后的鎮痛上，神經阻滯的方案是可行的，該方法主要通過合理定位將麻醉藥物注入下肢部位以達到良好鎮痛的目的，而關于麻醉藥物的定位上，包含解剖定位、異感定位及超聲定位等方式，前兩種定位方式有賴相關人員掌握良好的操作手法與經驗，而如果操作人員的經驗缺乏則容易定位失敗，此外手法定位的方式也會因個體差異干擾使得定位困難 。相比之下采取超聲定位下肢神經阻滯的方案則是可以幫助操作人員在直視的狀態下正確的區分神經、血管等阻滯，并且能夠實時的觀察神經解剖結構與穿刺針走向，這樣既可以有效避免穿刺針誤入血管及神經內引起的不良后果，又可以確保局麻藥物有效的作用于目標神經，從而起到快速見效及維持時間長的作用，讓成功率可顯著提高[7]。超聲引導下肢神經阻滯的方案為膝關節鏡手術后的疼痛干預提供了良好的輔助，大大減輕患者疼痛及減少護理人員的工作量，患者以良好的身心狀態面對術后康復，可以在較短時間恢復到正常的生活與工作狀態[8]。本次研究結果中，研究組在術后4 h、8 h、12 h與48 h不同時間段的疼痛評分上明顯要比對照組更低，這提示超聲引導下肢神經阻滯的方案對術后輔助鎮痛的效果滿意，此外研究結果還顯示在術后不良反應總發生率上研究組也明顯低于對照組，這也提示超聲引導神經阻滯的方案可通過有效鎮痛降低相關不良反應的發生，使得患者術后安全性提高，促使其早日康復出院。

綜上所述，將超聲引導下肢神經阻滯的方案應用到膝關節鏡術后的鎮痛中，可以取得滿意的干預效果，有效緩解患者術后疼痛，并且還可以降低術后惡心嘔吐、嗜睡等不良反應的發生率，使患者可以早日康復，因此值得臨床推廣使用。