鎖骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位的療效及對患者Constant-Murley評分、Neer評分和生活質量的影響

張珂倫，沙衛平，吳耀剛，朱 寅，朱倫慶

1.蘇州大學附屬張家港醫院骨科,江蘇 蘇州 215600；2.蘇州大學附屬兒童醫院兒童骨科，江蘇 蘇州 215025

肩鎖關節脫位是一種常見的骨損傷，多數由于暴力導致肩關節受到沖擊力，造成肩峰向下向內推擠，較輕外力推擠可能導致關節囊或喙鎖韌帶損傷、斷裂，而較重外力則可能導致鎖骨遠端骨折，甚至完全脫位，造成上肢懸吊[1]。由于手法復位局限性，多數肩鎖關節脫位采用手術復位，通常以克氏針、螺針或鋼絲固定，然后對喙鎖韌帶進行修補，使關節重新穩定，恢復其功能[2]。但治療后經常會造成關節脫位、關節炎甚至骨折的移位，固定時間較長會導致肩關節無力[3]。因此對于治療肩關節脫位，如何做到手術固定良好以及術后恢復良好至關重要。鎖骨鉤鋼板作為一種常用的鋼板對治療肩鎖關節脫位有較優的作用，其外側勾住肩峰，內側螺釘孔固定，使得鎖骨回位，提高關節的穩定性[4]。本研究回顧性分析2015年1月—2020年1月蘇州大學附屬張家港醫院骨科收治100例肩鎖關節脫位患者的臨床資料，分析采用鎖骨鉤鋼板內固定的療效，以及對患者術后評分和生活質量的影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)X線片示明顯脫位，可確診為肩鎖關節脫位，患者肘部需要托舉，且癥狀表現為肩部疼痛、有明顯腫脹； (2)年齡≥18歲； (3)符合內固定治療指征； (4)Rockwood Ⅲ～Ⅵ型且不合并鎖骨骨折； (5)初次肩鎖關節脫位； (6)無其他肩關節相關疾病； (7)治療依從性好。排除標準：(1)肩關節周圍神經損傷； (2)有其他肩部疾病或有該部位及附近部位手術史； (3)合并嚴重臟器障礙或有出血傾向血液疾病； (4)妊娠期或哺乳期； (5)嚴重精神疾病或認知障礙。

本組患者100例，根據內固定方法不同分為雙Endobutton鋼板組和鎖骨鉤鋼板組，各50例。雙Endobutton鋼板組男性28例，女性22例; 年齡18～58歲，平均31.8歲; 致傷原因：運動損傷13例，道路交通傷20例，高處墜落傷10例，其他7例。鎖骨鉤鋼板組男性27 例，女性23例; 年齡18～58歲，平均32.1歲；致傷原因：運動損傷15例，道路交通傷19例，高處墜落傷11例，其他5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者簽署知情同意書，本研究獲醫院醫學倫理審查委員會批準。

2 治療方法

雙Endobutton鋼板組在全身麻醉或頸叢麻醉下手術，采用切開復位方法，取喙突前方橫行2.5cm切口及鎖骨遠端5cm切口，首先復位肩鎖關節，克氏針臨時固定，透視見位置良好后擴孔，用雙Endobutton鋼板內固定，再對肩鎖關節進行清理，清除破碎的關節軟骨盤及嵌壓軟組織[5]。

鎖骨鉤鋼板組采用鎖骨鉤鋼板固定。麻醉后，首先在肩峰處順著鎖骨后緣切一個弧形切口，以顯露肩關節以及鎖骨遠端，清理破碎的組織后進行復位操作。用血管鉗鈍性分離肩峰后下方軟組織進行預處理，將鎖骨鉤鋼板鉤部從肩峰的上方插入，對肩鎖關節及鎖骨進行復位，可采用螺絲釘固定鋼板，隨后對韌帶和關節囊進行修復[6]。用可吸收線縫合破裂的關節囊及肩鎖韌帶，喙鎖韌帶可不予修復。兩組術后均吊懸上肢20d，術后2d患者可以進行肩關節功能鍛煉，并可以輕微下地活動，根據恢復情況適當調整活動量和訓練計劃[7]。

3 觀察指標與療效評定方法

術前和術后3個月對患者進行療效評價。患者來院隨訪。Constant-Murley評分由疼痛等級、日常生活活動(activities of daily living，ADL)、關節活動度(range of motion，ROM)、徒手肌力檢查(manual muscle testing,MMT)四部分評分組成。疼痛等級評分共15分； ADL由日常生活水平以及手可動位置評判，共20分； ROM則由上肢伸展、內旋、外旋程度等基本活動評判，共40分； MMT則由肌力分級評分，共25分。Neer評分由疼痛等級(35分)、運動范圍(35分)及功能(35分)三部分組成。生活質量通過西安大略肩關節不穩指數(the Western Ontario shoulder instability index,WOSI)評分系統對患者生活質量進行評定，WOSI評分表由身體癥狀、工作娛樂、生活方式、情緒滿意度四個部分組成，全部采用視覺模擬評分(VAS)評價，共有21個題目，每個題目分為10個等級，每題 10分，總分 210分，分數越高表示生活質量越差，0 分表示正常。

4 統計學分析

結 果

本組隨訪12～40個月，平均24.7個月。治療后兩組各項Constant-Murley指標評分、Neer評分均有提高，且鎖骨鉤鋼板組高于雙Endobutton鋼板組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。治療后兩組各項WOSI評分均有降低，且鎖骨鉤鋼板組低于雙Endobutton鋼板組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。 典型病例見圖1。

表1 兩組患者Constant-Murley評分比較分)

表2 兩組患者Neer評分比較分)

表3 兩組患者WOSI評分比較分)

圖1 患者男性，32歲，運動損傷致右肩疼痛活動受限1d入院，診斷肩鎖關節脫位(Rockwood III型) 。采用鎖骨鉤鋼板內固定治療。a.術前X線片； b.術后2d復查X線片

討 論

肩鎖關節脫位作為一種常見的骨損傷，能夠通過手術復位快速和良好地恢復[8]，因而被廣泛采用。固定方式多為克氏針、螺絲等傳統方式，但由于克氏針的局限性，治療后關節脫位、關節炎甚至骨頭移位的情況多有發生。雙鋼板固定技術由于螺釘扭矩較大，關節穩定性變強，再加上摩擦力存在固定物與骨之間，因此關節抵抗外來應力的能力得到提升[9]。但骨骼質量等一些患者本身的因素會影響螺釘的抓持力，從而影響固定效果。通過何種方法能使患者的術后恢復效果良好是治療肩鎖關節脫落的關鍵問題，本文研究了鎖骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位的效果及對患者Constant-Murley評分、Neer評分及生活質量的影響[10]。

鎖骨鉤鋼板相較于其他內固定方式，其固定牢固，尤其是鎖骨遠端的固定效果較好。鎖骨鉤鋼板隨著肢體運動可以自動加壓，使得鎖骨帶動肢體的旋轉靈活。此外，鎖骨鉤內固定患者術后疼痛率較低,能夠很快地自由運動，加快恢復[11]。鎖骨鉤鋼板可以自動加壓，從而使脫位的肩鎖關節摩擦力增加，聯系更密切。在肩鎖關節解剖觀點的認知中，鎖骨鉤鋼板的結構與生物力學要求較為契合。螺釘固定的鎖骨近端與穿過肩峰的鉤形端形成杠桿作用，參與調節關節運動，使關節活動靈活，更加強了固定能力。而處于后方的鋼板能夠自由滑動，可以根據關節活動調節，從而維持了關節的穩定[12]，為軟組織的修復制造了無張力環境，對軟組織和韌帶的愈合起到有利的作用。此外由于鎖骨鉤的外表頗為光滑，并不直接作用于關節，因此避免了鋼板的直接壓迫，使得肩鎖關節退變以及關節炎的發生率下降[13]。

本研究采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位,通過Constant-Murley評分、Neer評分、WOSI 評分對療效以及患者的生活質量進行評價。鎖骨鉤鋼板組術后1周上肢上舉少許疼痛，但術后3個月功能接近正常。與雙Endobutton鋼板組相比，疼痛等級低，說明鎖骨鉤鋼板治療相比雙Endobutton鋼板組在后期恢復中疼痛感減小，且鎖骨鉤鋼板組的Constant-Murley評分、Neer評分均高于雙Endobutton鋼板組，說明鎖骨鉤鋼板組療效較好，術后恢復情況良好，肢體功能逐漸恢復，手臂運動范圍以及活動方式較雙Endobutton鋼板組都趨于正常化，手臂內外旋正常。鎖骨鉤鋼板組生活質量評分較低，說明鎖骨鉤鋼板組患者的生活質量有所提高，各項均趨于正常化。基于鎖骨“S”形的解剖結構設計，鎖骨鉤鋼板內固定將尖鉤置于肩峰后下方，避免了對肩袖造成大的影響，也能夠控制水平方向和垂直方向的不穩定性，且內固定無需經過關節面，也可降低術后創傷性關節炎的發生，且內固定更加牢固，通過早期功能鍛煉，能夠促進關節功能的恢復[14]。其次，在鎖骨鉤鋼板內固定中，鎖骨遠端鋼板與穿過肩峰的鉤可形成杠桿，能夠對鎖骨遠端產生一個穩定的壓力，可提供無張力環境，促進了喙鎖、肩鎖、軟組織和韌帶的愈合，且愈合質量較佳[15]。但同時筆者發現，若鎖骨鉤鋼板內固定術中鉤鋼板預彎的幅度不足，可能會造成肩峰撞擊；若尖鉤位置不佳，或在肩峰下鉤住較多的軟組織，可能會誘發關節囊外形成滑囊，造成炎癥反應，對肩袖組織產生刺激等，上述這些因素均可能造成患者術后出現異物感、活動受限或者肩峰部疼痛[16]。筆者發現，早期臨床上行鉤鋼板內固定時，鉤鋼板放置位置與鎖骨遠端形態的高度匹配、恰當選用鋼板規格對于減少患者術后早期疼痛及活動受限的發生非常重要。因此，在進行鎖骨鉤鋼板內固定時，對手術醫師的技術要求較高，醫師應當具備熟練的操作技術及應對各種突發狀況的能力，以減少術后不良反應的發生率，改善預后。尤其在手術技巧方面，筆者認為，為避免部分患者固定后疼痛，需注意以下幾點：(1)在鋼板插入前預處理鎖骨肩峰端斜方肌附著處及肩峰下軟組織，防止肌肉等軟組織卡壓造成術后早期疼痛； (2)鉤鋼板遠端放置位置盡量靠后，并把鎖骨推向前，使遠端前緣與肩峰端前緣齊平，避免肩鎖關節復位后水平位置不匹配引起術后不適； (3)通過術前X線片及CT選用合適規格的鋼板。本研究中并未對術后不良反應情況進行統計和比較，應在今后的研究中進一步比較。

綜上所述，鎖骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位可顯著緩解疼痛，促進肩關節功能恢復，提高生活質量，值得臨床推廣。同時也對手術醫師提出了更高的要求，需不斷提高自身的業務水平。