創傷救治面臨的核心問題與能力提升的驅動力

趙小綱

浙江大學醫學院附屬第二醫院急診醫學科，杭州 310009

創傷是中國青壯年人群的首位死亡原因，道路交通傷造成的健康傷害尤為突出[1]。創傷救治的全過程仍然存在諸多困難和挑戰，目前正積極推進創傷中心建設、學術平臺搭建、開展專業化培訓等工作主動應對上述挑戰[2]。歐美獨立建制的創傷中心在救治嚴重創傷患者方面的實踐是成功的，而基于中國國情推進的各級綜合性醫院創傷中心建設和區域創傷救治體系建設則剛起步。當前階段創傷救治面臨的核心問題包括團隊能力建設與管理、關鍵時刻關鍵技術有效實施以及技術與體系的高效整合。解決核心問題、提升創傷救治能力需要驅動力，包括創新力、規范力和應用力。通過區域創傷救治體系和醫院創傷中心建設，期望顯著改善死亡快、死亡早和死亡多的問題，如2009—2015年倫敦地區創傷救治體系建設顯著降低需要輸血創傷患者的總傷死率[3]。驅動解決創傷救治核心問題是未來各級創傷救治中心需要不斷實踐并使患者獲益的有效途徑。

1 嚴重創傷救治面臨的核心問題

1.1創傷中心面臨創傷團隊能力建設與創傷救治流程管理的挑戰 創傷救治需要團隊協同，不管是實體建制的急診/創傷外科還是虛體創傷團隊，在創傷救治的全過程中，都需要多學科團隊(multiple disciplinary team，MDT)參與。根據創傷救治進程，可以分為初始創傷團隊(initial trauma team，ITT)和強化治療團隊(intensive care team，ICT)。ITT核心任務是根據創傷初始評估原則快速進行初次評估與緊急處理后，完成從病史詳詢到全面查體的再次評估，并決策進一步影像學檢查需求或是否需要緊急手術以及各部位手術的優先順序。隨著各?？频募尤?，ITT轉化為ICT，ICT的核心任務是以最快的速度開始實施介入/手術，以最短的時間完成介入栓塞/手術止血，同時實施止血復蘇策略并進行監護加強治療。作為創傷救治核心團隊，ITT和ICT的程序化制度管理至關重要，包括ITT啟動標準和啟動機制、ICT全程全責追蹤制度、核心成員值備班制度、創傷例會制度以及必要的獎懲制度等，確保在MDT協同救治過程中人員到位和流程暢通。創傷團隊能力建設包括技術能力和非技術能力兩個方面。技術能力包括頸托、止血帶、骨盆帶、止血敷料的使用，以及細針穿刺減壓、胸腔閉式引流、針對胸腹腔重點超聲檢查、復蘇性主動脈球囊阻斷、骨髓腔輸液、介入栓塞止血、明確的外科止血手術、開放腹腔、骨盆前后環支架固定、負壓封閉引流技術等。非技術能力包括熟悉并實踐創傷救治“黃金一小時”理念、損害控制復蘇和損害控制外科理念、高比例大量輸血和止血復蘇早期立即糾正創傷凝血病理念、ICU臟器功能集成支持和加速康復理念，以及團隊成員之間如何相互尊重、彼此信任和高效溝通等。技術的獲得需要培訓，通過標準化、規范化的創傷救治課程如“中國創傷救治培訓”(CTCT?)培訓后，不同背景的學員創傷處理的理論水平將得到明顯提高，且不同背景學員之間課后的理論水平差距會明顯縮小[4]。創傷團隊非技術能力的養成主要依賴全流程、全要素、高仿真模擬訓練獲得，此類救治模擬訓練應該定期制度化進行，通過訓練既能發現團隊合作中的亮點，更能發現需要進一步改進的不足和提升的空間。院前院內缺乏有效的信息溝通導致醫院創傷團隊啟動滯后或創傷團隊啟動標準不切實際；ITT與ICT成員之間顯而易見的創傷救治理念沖突，ICT成員沒有相對固定無法提供高質量的連續性醫療照護并常存隱性推諉；規范化創傷救治技術培訓體系建設處于起步階段，創傷救治核心醫護人員系統化培訓覆蓋面仍很局限；創傷團隊非技術能力養成尚需時日；醫院創傷例會和區域創傷例會暴露的問題尚未能有效地轉變為流程優化或流程改造的源動力；期待的實體創傷團隊救治模式大多還在MDT與會診模式之間徘徊等，是創傷團隊能力建設與創傷救治流程管理方面急需解決的核心問題。

1.2創傷救治關鍵時刻創傷團隊能否高效實施關鍵技術的挑戰 從創傷救治全過程照護的最佳實踐看，創傷救治既要關注整體性，更要強調時效性。涉及三個能力：時間窗內全流程推進能力、關鍵時刻關鍵技術落地能力和MDT合作體現醫院最高救治水平的能力[5]，其中創傷救治關鍵時刻能否實施關鍵技術最具挑戰。以血流動力學不穩定骨盆骨折救治為例，關鍵技術實施的挑戰包括：出血患者的發現；骨盆帶的正確使用；損害控制允許性低血壓限制液體復蘇直至大出血控制；氨甲環酸的首劑使用時機和第二劑維持必要性；是否使用復蘇性主動脈球囊阻斷以延長缺血時間；介入時間提前；手術時間提前；骨盆前后環支架外固定是否組合使用腹膜外填塞；骨盆骨折合并廣泛皮膚脫套的發現與正確處理；ICU反復評估發現潛在隱匿損傷和臟器功能集成支持；預見性并發癥防治；骨盆骨折確定性治療時機選擇和營養-康復-血栓風險評估等。創傷救治關鍵時刻能否有效實施關鍵技術首先要基于對目前創傷救治核心技術的深刻認識。世界急診外科學會關于骨盆骨折最新分類方法認為，只要血流動力學不穩定，不論骨盆環是否穩定都是重度損傷[6],這對ITT更快地評估危及生命的出血和止血決策有直接的指導作用?！缎掠⒏裉m醫學雜志》總結了嚴重創傷初始救治的七大技術進展[7]，包括使用止血帶控制肢體出血、氨甲環酸抗纖維蛋白溶解、允許性低血壓限制持續性出血預防創傷相關凝血障礙、“黃金一小時”早期明確的外科控制出血、高比例的大量輸血方案、超聲檢測內出血及氣胸和復蘇性主動脈球囊阻斷早期暫時性控制不可壓迫性出血。創傷評估很重要，根據評估結果及時實施相應止血技術更加重要。院前急救與院際轉診的重要任務之一就是要將嚴重受傷的患者直接轉送至合適的創傷中心，盡量縮短受傷至出血控制的時間[8]。

1.3區域創傷救治體系與醫院創傷中心建設面臨技術與體系能否高效整合的挑戰 創傷中心是基于實體或虛體創傷團隊，通過多學科合作，為嚴重創傷患者提供快速評估、緊急處理和高效治療的院內綠色通道，以降低患者的病死率并改善臨床預后，核心是建立圍繞嚴重創傷患者的一體化多學科協同救治醫療體系。區域創傷救治體系是通過建立醫療系統綠色通道進而形成區域協同救治體系，將技術與體系進行整合，有效提高嚴重創傷患者的救治效率。區域內創傷患者面臨院前急救延遲、首診醫院創傷救治能力不足和院際轉診延遲的挑戰。在國家創傷醫學中心和國家創傷區域醫療中心架構下推進中國地市級區域創傷救治體系建設和中國縣市級區域創傷救治體系建設是未來的重要任務。地市級區域創傷救治體系建設首先要基于地市級綜合性醫院的高級創傷中心建設，通過MDT解決區域內創傷相關臨床核心醫療問題。作為區域體系內最高等級的創傷中心，還有必要通過整合區域內相關醫院優勢技術和力量組成多醫院團隊(multiple hospital team，MHT)，實現區域內縣市級醫院MHT平臺搭建全覆蓋。通過MHT解決縣域醫院部分?？圃O置不全、部分?？萍夹g力量不強的問題?？h市級綜合性醫院創傷中心建設要在MDT基礎上借力MHT提升醫院創傷救治能力，同時要借力縣域醫共體建設鄉鎮衛生院搶救室，解決各創傷救治站早期評估處置能力薄弱和患者更安全轉運問題。國家創傷區域醫療中心或省級創傷醫學中心，有必要通過5G+遠程智慧醫療、移動創傷復蘇單元或開通空中綠色通道，解決復雜疑難重癥創傷患者實時會診和院際轉運問題。

2 解決核心問題提升創傷救治能力的驅動力

區域創傷救治體系和醫院創傷中心建設是解決目前創傷救治所面臨核心問題的有效途徑，在堅持適度或缺原則基礎上，始終強調理念更新、管理創新、遵循指南規范和普及應用創傷救治技術，使之成為提升創傷救治能力的源動力，才能真正驅動解決創傷團隊能力建設與管理、關鍵時刻高效實施關鍵技術以及技術與體系整合等核心問題。

2.1創傷救治理念更新和創傷救治流程管理的創新力 區域創傷例會比較集中暴露的問題是院前急救延遲和院際轉診延遲。從急救現場到患者入急診室延遲，除了現場評估與處置延遲、就近就急就能力選擇醫院決策延遲和向目的地醫院預警延遲，還包括救護車出車延遲、交通擁堵、交通工具單一等諸多因素，其中以高速公路交通事故傷員救治表現尤為突出。在高速公路交通事故傷員救治過程中，搶救設備不足和夜間值守力量薄弱導致救援響應較慢，“就近送醫”機制執行僵化而高速公路周邊醫療機構大多等級偏低、優質醫療資源主要集中在市區而送達醫院往往創傷急救專家匱乏。探索醫警聯動高速公路創傷急救工作體系、建設高速公路創傷急救協作網絡、組建創傷救治專家團隊、建立常態溝通議事機制，是高速公路事故死亡人數“階梯式”下降的管理創新。院際轉診延遲包括首診醫院是否手術決策延遲和是否轉院決策延遲以及轉運工具無法滿足危重患者監護治療需求。通過整合區域內相關醫院優勢技術和力量組成的MHT是解決縣域醫院部分專科設置不全、部分?？萍夹g力量不強問題的值得實踐的有益探索。通過5G+智慧遠程醫療結合創傷移動復蘇單元和直升機院際轉運，將極大助力急診醫療服務能力的提升[9]。

醫院創傷例會制度化十分重要，暴露問題比較集中的是ITT與ICT救治理念的沖突、時間窗內流程推進不力以及人員和技術不足。遵循有理服從原則優化流程甚或進行流程再造相對容易達成，困難的是創傷小組組長的人員選擇和能力提升，最艱巨的任務是ITT與ICT成員創傷救治理念的更新和救治共識的達成。對于已經建立實體創傷團隊的創傷中心而言，由實體創傷團隊成員主導多學科合作相對容易達成共識，流程推進更高效。對于占更多數的只有虛體創傷團隊的創傷中心而言，誰更愿意且更有能力主導多學科合作并能快速達成共識面臨更大的挑戰，并且在救治全過程中面臨團隊成員不固定、責任人不容易落實或部分成員消極應對等挑戰。因此，對虛體創傷中心而言，基于單個患者臨時組建的ICT成員有必要主動追蹤患者治療的全過程，作為該患者在院治療期間的相對固定團隊和責任人負責提供加強治療，直至患者病情穩定可以轉入確定性重建/加速康復階段從而達成人員全程相對固定團隊的連續照護。

培訓至關重要，國內創傷救治分層培訓體系正在逐步完善，通過理論講座、典型病例討論、實操工作坊等多種形式，結合流程推演提升綜合評估決策能力、技術操作能力和團隊協同能力，是推廣安全、規范、高效創傷救治理念的最好載體。其中以工作坊的培訓形式效果最值得推薦。工作坊培訓是一個多人共同參與的場域與過程，透過可視化道具的動手操作，讓參與者能夠互相溝通，共同思考，提出方案甚至可以實際行動，是促進創傷救治流程改善、精益管理、學習救治新理念、加深救治新認識的系統過程，是創傷團隊技術能力與非技術能力整合提升的序化管理最佳實踐方式。

2.2遵循創傷救治指南和專家共識的規范力 創傷救治分層培訓是從現場到合適醫院進而提供有質量治療的過程鏈學習，通過培訓提升科學實踐指南與共識的能力，力求創傷診治既有規范可循，又不能機械教條。院前急救團隊應按傷者年齡、受傷時間、致傷機制、受傷部位、癥狀體征、院前處理向目的地醫院進行規范化信息預警，急診團隊據此決定是否啟動創傷團隊并做好設備、物品準備及標準防護。在等待患者到達的過程中，創傷團隊可以實時指導院前急救團隊實施必要的措施確?；颊呓唤忧皻獾腊踩⒂兄行拿}搏以及無可見的活動性出血。創傷初始評估包括初次評估和二次評估，遵循評估重點至關重要[10]。創傷患者初次評估應順次關注氣道是否安全、是否需要持續壓迫或使用止血帶控制災難性大出血、頸椎是否需要保護、通氣與氧合能否滿足當前需要、是否需要緊急細針穿刺解除導致發生梗阻性休克的張力性氣胸或心臟壓塞、循環是否穩定、殘疾與神經功能評估以及暴露與預防低體溫。二次評估要詳詢病史和全面查體，病史詢問包括過敏史、用藥史、過去疾病史/妊娠史、最后進食時間與受傷有關的事故/環境。經初始評估發現是出血患者，則實施出血控制集束化策略[11]：院前院內損害控制復蘇、院前院內止血帶使用、院前院內骨盆帶使用、院前院內止血敷料使用、復蘇性主動脈球囊阻斷、血栓彈力圖監測凝血功能、嚴重纖溶患者應用氨甲環酸以及手術時間提前、介入時間提前和輸血患者的目標導向復蘇。遵循指南可以顯著改善創傷患者結局，前提是對指南與共識推薦意見的背景與證據級別有深刻理解。

2.3創傷救治關鍵技術的應用力 隨著創傷團隊的專業化、創傷救治流程的不斷優化、持續推進質量改進計劃和對創傷救治指南共識理解的不斷深入，創傷救治關鍵技術的掌握和應用逐漸成為迫切需求。骨盆后環不穩定C型鉗固定技術、腹膜外填塞技術、介入栓塞止血技術、復蘇性主動脈球囊阻斷技術、血管再通與橋接技術、開放腹腔技術、負壓封閉引流技術以及各專科損害控制外科手術的實施尤為突出，其中的一項或多項技術在各級創傷中心常常成為瓶頸而難以攻克。收治例數少、實際操作機會不多、手術技能難以維護、手術醫師畏難顧慮是常見因素。作為創傷中心，有必要借助創傷例會梳理核心團隊所面臨的顯著短板，有條件的醫院安排專人學習掌握專項技術，至少對區域創傷救治最高等級的創傷中心要有更高要求，如此才能真正解決區域內創傷救治臨床核心醫療問題。創傷復蘇單元是創傷早期救治理念集中體現的場所，也是急診室緊急床旁手術的生命救治島。雜交手術室是多發傷救治最好的多學科合作平臺，通過多科室設備的有機整合，達到多學科協同手術的目的，改善手術的流程和創傷救治的過程。損害控制外科手術和導管介入造影栓塞止血措施的快速實施和全面應用，是各級創傷中心未來發展的重要方向之一。

盡管創傷救治仍然面臨諸多困難和挑戰，尤其是當前所面臨的團隊能力建設與管理、關鍵時刻實施關鍵技術以及技術與體系的高效整合等核心問題，通過不斷創新、努力規范和新技術應用可以驅動核心問題的解決從而提升創傷救治能力。國家衛生健康委員會頒發的《關于進一步提升創傷救治能力的通知》(國衛醫辦函[2018]477號)[12]是從國家層面的頂層設計統籌推進醫院創傷中心建設和區域創傷救治體系建立，將極大地促進各級創傷中心綜合能力提升，必將成為以“盡可及資源，予最佳治療”為目標的創傷救治最重要的機制體制創新驅動力。