熊咬傷致嚴重頭皮撕脫及顱骨骨折1例

雷亞男，羅 珍，李 陽

1.那曲市人民醫院重癥醫學科，西藏 那曲 852000；2.大連醫科大學附屬第一醫院護理部，遼寧 大連 116011；3.那曲市人民醫院外二科，西藏 那曲 852000；4.大連醫科大學附屬第一醫院神經外科，遼寧 大連 116011

在內陸地區被熊咬傷的病例比較罕見，而在偏遠的山區、牧區，熊襲擊人類的事件時有發生。熊咬傷可導致不同程度的組織損傷，輕如皮膚抓傷，重至大面積皮膚撕脫，且常伴有骨折與關節破壞，筆者團隊的治療目的是要最大程度地修復受傷組織及減少術后遺留功能障礙。國內對熊咬傷的報道有限。2020年3月西藏那曲市人民醫院重癥醫學科收治了1例受到棕熊襲擊導致頭面部嚴重創傷的牧民，患者來院時病情危重，筆者通過對傷口及時規范的處理、對感染的有效預防和控制以及全面、細致的病情觀察和對癥處理，最終患者恢復良好，順利出院。

臨床資料

1一般資料患者男性，藏族，21歲，因“熊咬傷致頭面部損傷、出血伴頭暈15h”入院。查體：生命體征尚平穩，神志清醒，頭皮及雙耳廣泛撕脫，顏面部明顯腫脹并見多處撕裂傷，雙側瞳孔正常，右側聽力消失、口角歪斜、鼻唇溝變淺，四肢肌力5級，Babinski征陰性，全身多處皮膚抓傷。頭顱CT如圖1a～c示：(1)右側頭皮部分及右側顳骨巖部局部骨質缺如；(2)左側顳骨粉碎性骨折；(3)左側額骨局部骨質缺如；(4)氣顱；(5)右側眼眶外側及右側顴骨骨折；(6)右側上頜竇壁骨折；(7)右側顳骨乳突部撕脫骨折；(8)右側下頜下關節頭斷裂脫出。化驗示：血紅蛋白56g/L，中性粒細胞比率91.9%，血小板62×109/L，活化部分凝血活酶時間118.8s，纖維蛋白原0.45g/L，國際標準化比值4.47。入院診斷：(1)熊咬傷；(2)失血性貧血；(3)開放性顱腦損傷；(4)顱骨凹陷性骨折；(5)顱內積氣；(6)凝血功能障礙；(7)頭皮、雙耳撕脫傷；(8)右側面癱；(9)右耳聽力喪失；(10)多處軟組織損傷。

圖1 a.術前CT(圖中箭頭)示顱骨多發骨折合并氣顱;b.右側顳骨乳突部撕脫骨折;c.右側下頜下關節頭斷裂脫出；d.術中右側觀見大面積頭皮撕脫及外耳嚴重裂傷;e.術中左側觀見頭皮撕脫傷及外耳嚴重裂傷;f.右眼內外眥、右下眼瞼、左眼外眥和右上唇角皮膚裂傷;g.傷后2個月復診,右側觀見傷口愈合良好;h.左側觀見傷口愈合良好;i.右側面癱無緩解

討 論

棕熊的聽覺、視覺遲鈍，但嗅覺靈敏，對人的氣味非常敏感，順風時可發現1 000m以外的人類。早春季節，冬眠剛結束，食物缺乏，是棕熊傷人的高發季節，或在冬眠期受到驚擾，也是棕熊傷人的重要原因[1-2]。研究表明，棕熊襲擊人類的頻率有上升趨勢[3]。

那曲地域廣闊，熊襲擊人事件大都發生在偏遠的牧區，道路交通不便，很多患者來院就診已是傷后12～24h。那曲市人民醫院每年會收治5例左右被熊襲擊的患者，受傷程度輕重不一。這類患者的主要治療原則包括：(1)止血、糾正休克。(2)徹底清創。這對預防術后感染至關重要，并可促進傷口愈合，使術后瘢痕面積縮小。本例患者傷口污染嚴重，聞及臭味，術中用大量的過氧化氫、生理鹽水、稀釋碘伏對傷口反復沖洗，對創面深部徹底探查，清除污染、碎裂嚴重及壞死的組織、骨質、血凝塊，并進行充分引流。(3)組織修復，盡可能恢復組織功能和面容美觀。但本例患者右外耳道斷裂，右側顳骨巖部、乳突部、下頜下關節頭骨質破壞嚴重，右側面神經走行區損傷嚴重，均無法進行有效修復，導致右耳聽力喪失、口腔開合功能受限、右側面癱。(4)合理使用抗生素。有文獻報道，此類患者主要為需氧革蘭陰性桿菌和腸球菌感染，但厭氧菌在人類、貓和狗的口腔菌群中亦很常見，是咬傷口的重要病原體，因此在抗生素應用方面，建議盡早應用廣譜抗生素，同時覆蓋厭氧菌[4-5]。本例患者來院就醫時已距離受傷15h，傷口創面大，故術前給予頭孢曲松，術后給予萬古霉素、美羅培南及奧硝唑的高級別聯合抗生素應用。(5)預防破傷風，注射破傷風抗毒素。(6)加強傷口換藥。(7)密切監測各臟器功能，維持內環境穩定，給予營養治療。營養不良可使免疫功能下降、傷口愈合延遲、出現感染等并發癥[6]。(8)心理疏導。突然被大型野生動物襲擊、傷口愈合后的瘢痕及暫時或永久性的頭面部畸形、功能障礙勢必會給患者留下痛苦的回憶、嚴重的心理創傷乃至創傷后應激障礙(PTSD)[7]。醫護人員應加強心理護理，增加與患者的交流和溝通，給予安慰、鼓勵，樹立信心，緩解自卑感，促進機體康復。

隨著人類需求的增長和居住地的不斷擴張，人類和野生動物生存環境之間的沖突日益嚴重，導致人類被野生動物襲擊的事件時有發生。醫護人員有必要掌握被大型野生動物咬傷的處理原則，為患者提供最佳的治療和護理方案。此外，應與大自然和諧相處，保護生態環境，加強防范意識、增強認知教育，才是未來避免被野生動物襲擊的最佳方式。