重癥胸部創傷78例急診救治體會

杭偉杰,朱 力,項 煒,王大明

蘇州大學附屬第三醫院(常州市第一人民醫院)急診科,江蘇 常州 213003

創傷是45歲以下人群首位死亡原因，所有死亡原因的第5位，給社會造成的經濟損失位列所有死亡原因第1位[1-2]。其中胸部創傷(thoracic trauma)發生率居創傷的第3～4位，約占創傷外科的20%，居創傷死亡原因的第2位[3]。本文回顧性分析2016年6月—2020年5月筆者醫院急診科收治的重癥胸部創傷患者78例，分析總結其臨床特點及救治方法。

臨床資料

1 一般資料納入標準：(1)年齡≥14歲；(2)胸部創傷嚴重程度按簡明損傷定級標準(AIS-2005)≥3分。排除標準：(1)既往有嚴重心肺疾病史；(2)急診搶救無效死亡。所有研究對象簽署知情同意書，本研究獲蘇州大學附屬第三醫院倫理委員會批準。

本組男性52例，女性26例；年齡16～78歲，平均46.2歲；損傷嚴重度評分(injury severity score,ISS)9～56分，平均20.2分。致傷原因：道路交通傷60例(76.9%)，高處墜落傷12例(15.4%)，刀刺傷2例(2.6%)，重物砸傷2例(2.6%)，機器擠壓傷1例(1.3%)，鋼筋穿透傷1例(1.3%)。本組78例患者中，血氣胸72例，肺挫裂傷53例，多發肋骨骨折46例，創傷性膈疝1例，心臟刀刺傷1例，心臟挫傷并心臟壓塞1例，縱隔氣腫1例。合并損傷情況：合并顱腦損傷56例(71.8%)，四肢骨盆脊柱損傷23例(29.5%)，腹部創傷13例(16.7%)，體表軟組織損傷10例(12.8%)。

2治療患者入院后按ABCDE法(氣道、呼吸、循環、功能、暴露和環境控制)進行初次評估，維護呼吸循環穩定，立即行創傷重點超聲評估法(focused assessment with sonograph for trauma,FAST)、骨盆X線攝片、全身CT掃描。再按CRASH PLAN(心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-肢體-動脈-神經)對傷情進行系統全面地評估。針對不同傷情進行救治。

非手術患者收入急診病房或急診重癥監護室，對癥支持治療，防治感染等并發癥。

搶救室行緊急氣管插管12例，胸腔閉式引流術38例，心包穿刺引流術1例。剖胸探查術29例(胸腔鏡輔助探查止血21例，常規開胸探查止血6例，經胸膈肌修補1例，心臟修補術1例)，肋骨骨折切開復位內固定手術11例；顱內血腫清除手術25例；剖腹探查術5例；骨折手術19例；血管介入栓塞手術3例；體表軟組織清創手術10例。急診手術遵循損害控制外科原則，簡化手術，迅速解除心臟壓塞、控制出血和污染，手術時間控制在90min以內。術后送入普通病房或急診重癥監護室，維護呼吸、循環功能，對癥支持治療，防治感染、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、創傷性凝血病、多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等并發癥，病情平穩后行確定性手術或康復治療。

3結果本組患者行手術治療67例，非手術治療11例。住院期間發生肺部感染20例，并發ARDS 8例，MODS 2例。死亡2例，自動出院3例，轉康復科治療16例，治愈出院57例。死亡患者1例為胸部創傷合并創傷性脾破裂、骨盆骨折、失血性休克，搶救室大量補液輸血抗休克治療后，手術行脾臟切除+髂內動脈栓塞，術后12h死亡。1例術后發生MODS，搶救無效死亡。自動出院3例，2例合并顱腦損傷，家屬放棄治療要求出院；1例家屬要求轉當地醫院，后電話隨訪3個月恢復良好。

討 論

隨著社會的發展，各類創傷發生率逐年上升。重癥胸部創傷多由高能量損傷引起，如高速高能量撞擊傷、高處墜落傷、機器擠壓傷，并常合并有其他部位損傷，傷情常嚴重且復雜[4]。本組患者致傷原因道路交通傷(76.9%)最多見，合并顱腦損傷(71.8%)最多。嚴重胸部創傷致死原因主要有張力性氣胸、胸腔內血管損傷導致的大出血(失血性休克)、心臟壓塞等[5]。本組2例患者死亡原因分別為嚴重失血性休克和術后MODS。本科室大部分醫師接受了“中國創傷救治培訓”(CTCT?)培訓，能夠及時發現威脅生命的問題，針對這些問題，能在急診室熟練運用胸腔閉式引流術、液體復蘇、骨髓腔穿刺輸液等技術迅速有效處置。

創傷性氣胸的肺、支氣管、胸壁損傷創口可形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致張力性氣胸。張力性氣胸通常表現為呼吸困難，發病急，病情發展迅速，在很短的時間內甚至來不及確診的情況下發生呼吸、心跳停止。在處理張力性氣胸時首選粗針穿刺，然后再準備實施胸腔閉式引流術[6]。對于胸腔閉式引流無法控制的氣胸患者應及時行剖胸探查。

創傷致失血性休克患者應在搶救室條件下快速有效地控制活動性出血,糾正休克和低氧血癥，避免“死亡三聯征”(嚴重酸中毒、低體溫、凝血功能障礙)的發生。FAST檢查或CT檢查證實大量胸腔積液或積氣、胸腔閉式引流后提示活動性出血患者，則快速建立輸液通道，輸血抗休克同時送手術室剖胸探查。除常規靜脈通路和中心靜脈通路，筆者科室已常規開展骨髓腔穿刺輸液，此方法已獲得廣泛認可[7]，實踐也取得了較好的臨床效果。創傷失血性休克的液體復蘇，在未控制前采取損害控制復蘇策略，包括以下四點：(1)最少量的晶體復蘇液；(2)允許性低血壓；(3)平衡比例的血液制品；(4)目標導向地糾正凝血功能障礙[8]。結合筆者醫院急診室及輸血科實際情況，患者送達急診室初期，使用平衡鹽溶液的醋酸鈉林格液進行復蘇，完成交叉配血后使用血漿與紅細胞進行血液復蘇，成分比例為1∶1。

心臟壓塞由心臟損傷引起，心臟損傷是創傷死亡的重要原因。急診心臟損傷的診斷主要依靠連續的生命體征監測、心臟超聲及CT檢查。心臟損傷若合并心包破口大，則可能表現為血胸和失血性休克，若心包無破口，則表現為心臟壓塞。張力性氣胸也可表現心臟壓塞的體征，需加以鑒別。明確心臟壓塞的患者，應迅速處理解除壓塞，可根據具體情況選擇急診室心包穿刺引流、剖胸探查術。

針對不同類型的胸部創傷，結合筆者科室的救治經驗和文獻復習，總結如下。(1)血氣胸：對于此類患者，急診科醫師快速識別并行胸腔閉式引流術是搶救的關鍵。當存在大量血胸>1 500mL或引流>200mL/h連續3h、大量氣體從引流管漏出、連枷胸合并血氣胸時，應急診剖胸探查。隨著電視胸腔鏡技術的發展，胸腔鏡輔助下探查可同時對胸部創傷行診斷和治療，較傳統開胸能更為全面地探查胸腔，減少手術損傷[9]。(2)多發肋骨骨折：多發肋骨骨折約占胸部創傷的85%[10]，隨著CT等影像技術的發展，多發肋骨骨折的診斷準確率不斷提高。由于內固定材料的不斷發展，多發肋骨骨折的治療也由傳統的加壓包扎、布巾鉗懸吊等胸廓外固定發展為現在的手術內固定為主。及時有效的內固定能有效恢復患者胸廓完整性，糾正反常呼吸，減輕患者疼痛，較少發生肺部感染、肺不張等并發癥，加速患者功能恢復[11]。(3)肺挫裂傷：肺挫裂傷是以肺組織和肺間質充血、水腫或出血為表現的病變，胸部CT可及時明確診斷。如果不及時早期治療，可發展為進行性血胸或ARDS[12]。胸腔鏡技術的普及使得臨床醫師對肺挫裂傷的手術治療更為積極主動。手術應盡可能行肺組織的修補止血；對于挫傷嚴重，廣泛出血實變、淤血腫脹的肺組織，則應在盡量保留肺組織、減輕肺功能損傷的前提下行局部肺切除術[13]。(4)心臟及大血管損傷：心臟及大血管損傷是胸部創傷中最為兇險的類型，此類患者往往在送達醫院搶救室前即已死亡[14]。本組2例心臟損傷患者，1例為心臟刀刺傷，送達急診室時生命體征平穩，FAST證實少量心包積液，后血壓逐漸下降，迅速將患者送至手術室開胸行心臟修補術，預后良好。另1例為交通事故導致方向盤頂傷胸部，心前區疼痛，檢查中出現血壓下降、頸靜脈怒張，考慮心臟壓塞，急診床邊行B超引導下心包穿刺引流術，后收治入院，康復出院。得益于心臟超聲、螺旋CT等檢查技術的發展，心臟大血管損傷的診斷準確率不斷提高，但此類患者往往病情兇險，來不及做輔助檢查，需要急診醫師迅速判斷決策治療。有學者將心臟穿刺傷分為臨床型、亞臨床型及瀕死型，并以此選擇手術室剖胸、急診室剖胸、劍突下小切口心包探查，取得了滿意的效果[15-16]。隨著血管介入技術的發展，創傷性大血管損傷也不僅限于非手術治療和開放手術，可根據患者一般情況、損傷程度及部位等選擇血管內覆膜支架植入術[17]。雖然尚無大樣本的創傷性大血管損傷開放手術與血管內覆膜支架植入手術的隨機對照研究，但目前均主張首選血管內覆膜支架植入手術[18]。(5)膈肌損傷：胸腹聯合傷容易發生膈肌間接損傷，但此類患者往往受傷初期臨床表現不典型，容易漏診，造成膈疝后膈肌裂口逐漸擴大[19]，而鈍性膈肌破裂導致的膈疝往往延遲發生[20]。胸腔鏡輔助下的剖胸探查能及時發現膈肌細小損傷并及時處理，患者手術創傷小，并發癥少，恢復快[21]。

重癥胸部創傷多由高能量損傷造成，起病急，傷情危重，且往往合并其他臟器損傷，給急診救治造成了很大困難。針對此類損傷，建立高效的一體化創傷救治中心，組織多學科診療模式團隊(multi disciplinary team,MDT)，加強專業的創傷醫護人員培訓是提高救治成功率的關鍵。近年來，體外膜氧合(ECMO)等新技術不斷運用到嚴重胸部創傷的搶救中，取得了令人鼓舞的效果[22]。相信隨著救治技術革新及創傷救治理念的更新，嚴重胸部創傷救治水平必將取得更大的提高。