甘肅“馬拉松事故”對低溫環境戰傷救治的啟示

楊 策，龍在云，王海燕，李 森，余 靜，劉 媛，高 潔，王永堂，嚴 軍

陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究部特殊環境戰傷防治研究室,創傷燒傷與復合傷國家重點實驗室,重慶 400042

2021年5月22日，甘肅省白銀市黃河石林山地馬拉松百公里越野賽偶遇極端意外天氣。172人參賽者中因失溫癥(hypothermia)造成21人死亡，8人受傷，傷亡率16.86%。

1 失溫癥病因學及臨床表現

失溫癥又稱低溫癥、低體溫癥，是人體熱量流失大于熱量補給造成人體核心區(大腦、心肺等主要生命器官)溫度<35.0°C(95.0°F)出現的病理生理反應[1-2]。失溫癥見于任何季節、任何環境。高原、山地、沙漠、海域等特殊環境的特定溫度、濕度和風力條件，以及寒冷季節、嚴重創傷、體溫調節中樞受損及其他危重疾患遷延是失溫癥發生的重要條件或高危因素[3-5]。失溫癥的癥狀主要取決于體溫。輕度失溫可能造成顫抖，意識清醒但缺乏自我照護能力；中度失溫時顫抖癥狀可存在或消失，出現精神障礙但尚有意識；重度失溫時無意識，顫抖癥狀消失，有時會有反常脫衣現象，甚至心源性猝死。近年來雖然有積極的院內醫療措施，但中重度失溫癥傷病員病死率仍可達到40%。失溫癥作為危及人體多系統生理功能的意外傷害[6-8]，與凍傷相比，可以在常規非凍傷條件下發生，常常因為高強度運動、大量散熱、能量補充不足、保溫措施不佳而導致體溫短時間內驟降，最終因為核心體溫無法維持生命循環而衰竭死亡。失溫癥包括暴露型和浸泡型，分別對應寒冷空氣環境逐漸失溫、低溫水域環境浸泡或淹溺突發性失溫[4,9]。在海戰中艦艇被擊中或沉沒，或搶灘登陸時，或海難沉船時，身體浸泡在海水或江水中。由于海水的熱傳導速度為空氣的15～20倍，落水人員如不能盡快獲救易發生失溫癥，如合并戰創傷會進一步增加失溫癥發生風險。回顧近代戰爭歷史，因環境因素導致失溫癥造成的大量非戰斗減員并不鮮見[10]，遭受戰創傷的傷員及老幼年齡群體因體溫調節功能差、能量補充不足等原因易發生失溫癥。

2 甘肅馬拉松失溫傷亡事故原因分析

(1)事發地當天天氣較熱、少雨，越野賽段局部出現冰雹、凍雨、大風災害，是主觀原因；(2)組織實施過程中，因麻痹大意缺乏科學精準的醫療救援和前瞻性防災減災預案，在位的救援人員不熟悉救援程序和應急處置方案；(3)參賽人員對環境天氣等意外因素缺乏警惕戒懼之心。

3 失溫癥診斷分級變遷

失溫癥的現場醫學判別對于傷員分揀、救治和后送等醫療資源配置和決策至關重要。2003年，國際山地急診醫學委員會(International Commission for Mountain Emergency Medicine,ICAR MedCom)提供的瑞士方案，推薦傷員意識、顫抖、心臟功能和核心體溫作為基本診斷指標，將失溫癥傷員由輕到重分為五級[11]。血清鉀濃度可用于失溫癥患者傷情輔助分級，超過12mmol/L，死亡不可避免。2021年ICAR MedCom做出指南更新[12-13]，認為意識水平與核心體溫呈線性關系，提出意識狀態是失溫癥分級的基本指標，在核心體溫難以現場精確測量情況下可間接估計心搏驟停的風險。為簡化事故現場分級，對于失溫癥患者意識判斷，修訂版Swiss系統推薦以AVPU(警覺、語言、疼痛和無反應首字母縮寫)法替代格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分法[12,14-15]，即輕度、中度和重度失溫癥意識狀態分別評估為A、V、P或U，且AVPU分級與GCS有相關性[16]。同時，鑒于現場測定核心體溫的不確定性且影響因素較多[17-19]，建議以心搏驟停風險取代核心體溫指標。

4 失溫癥救護措施優化

4.1基本原則

4.1.1科學保溫和復溫：盡快找到避風場所，或扎營保存體力；盡快穿戴或覆蓋衣物、棉被、睡袋、保溫毯等，更換被汗水、雨水、雪水等浸濕的衣物，減少機體熱量繼續流失；輕度低體溫時適當運動可以增加熱量，但如果體溫持續下降須立刻停止運動并且向周邊求助[20]。快速啟動回溫法(rapid active rewarming)是迄今最有效的治療方法[21]，力爭在傷后8h內完成。

4.1.2酌情補充熱量：取暖裝置供熱；飲用熱水，食用含糖流食；在睡袋中與健康人相擁，或在其中放置暖水袋。

4.1.3醫療救護：醫用加溫裝備：體溫<31℃時人工復溫，升至32℃時可自熱復溫，以皮溫達36℃左右為宜。加溫裝備復溫時，須警惕體溫后降(核心體溫降低1～2℃)和酸中毒癥(酸性代謝產物引發復溫休克)，出現心搏驟停[16,19]。

補充能量液體；溫熱生理鹽水灌腸；體外循環調溫器復溫。

為多數心律不齊傷員提供支持治療。心臟起搏和阿托品通常對心動過緩無效，不建議使用。對心室纖維性顫動患者，在復溫至30℃以上時，按高級心臟生命支持(advanced cardiac life support，ACLS)規程執行心肺復蘇和除顫[22]。對心搏驟停復蘇患者，除患者胸部被凍結或呼吸道內已積冰以外，應在終止復蘇努力之前將其恢復到32℃的中心溫度，嚴禁摩擦或按摩已經凍傷的肢體；嚴禁加熱四肢、搓手搓腳；嚴禁飲酒。

4.2分類救治

4.2.1輕度失溫階段(體溫32～35℃)：間接外部復溫，去除濕冷衣物，使用保溫毯、含糖飲料口服補液為主。

4.2.2中度失溫階段(體溫28～32℃)：間接外部復溫+主動外部復溫。以電熱或機械力溫暖的空氣毯+常規無創復溫治療(靜脈輸注溫暖液體，吸入溫暖加濕氧氣)為主。

4.2.3重度失溫階段(體溫< 28℃)：主動內部復溫。以靜脈輸入預溫液體、吸入溫暖加濕氧氣、膀胱和胃復溫，少數情況下可使用胸腔或腹膜灌洗、中央動脈-靜脈或靜脈-靜脈復溫(central arteriovenous or venovenous rewarming)、體外循環、透析為主。

5 失溫傷亡事故對低溫環境戰傷救援的啟示

從戰時衛勤保障角度分析，特別需要在特殊戰訓環境(高原、沙漠、海水浸泡、山地、冰川)條件下對意外氣候條件制定失溫癥應急預案。重視在局地氣溫驟降，出現冰雹、凍雨、大風災害性天氣時，盡量不要外訓。雖然事故發生地段海拔平均約2 000m，不屬于高原環境，但針對高原作戰方向，失溫傷害往往與低氧、低氣壓等損傷因素合并存在，在戰傷條件下，救治難度增大，康復時間延長，需要制定針對特殊環境因素的戰傷失溫癥防治技術方案。

在應急救援方面，提高對高原或非高原地區會導致機體失溫癥的認知。平時加強群體性失溫傷亡事件的救援演練，制定多種應對突發事件的應急預案。建議借鑒美軍失溫癥管理和預防方案，科學處置院前失溫癥[23]，并在新版《戰傷救治規則》中增加相關內容，減少非戰爭性環境因素造成的減員。

在救援條件上，由于應急預案不完善或執行不力，導致傷亡人員在有限生存時限(多數從感覺明顯不適如手腳麻木到意識喪失僅數分鐘)內，地面救援常難以奏效。在天氣條件允許情況下，需要在救援黃金時限內啟動戰區陸航直升機勤務支援。同時，從單兵搜救角度需要在特殊環境戰備條件下配置和完善生命體征智能反饋穿戴裝置、空間定位鎖定系統(大功率對講裝置、山地GPS定位升級裝置、北斗衛星定位裝置、蜂鳴定位功能電子傷票[24])及必要的搜救設施裝備(熱成像無人機、雷達探測儀等)，便于空地聯合、精準搜救。在單兵防護裝具方面，針對極端氣候條件，研發包裹性好、貼合性強的保溫裝具，以及集輕量化、高韌性、自發熱、便攜式于一體的特殊環境保溫裝備護具(如絕緣加熱包、寒區戰傷救治用發熱手套等[25])。

在后送方面，我軍需要加強陸航直升機、全地形救護車對失溫癥及合并其他戰傷傷員的高效轉運后送，確保后送、監護與救治一體化。保障重度失溫癥傷員就地搶救、輕癥傷員就地治療，其他失溫癥傷員積極后送。后送工具須具有復溫保暖設施，以及特殊環境條件下地理(山地顛簸、冰川或達坂打滑)和氣候(低氧、低氣壓、強紫外線)條件的科學應對措施。