不同方法置入拉力螺釘內固定治療Haraguchi I型后踝骨折的療效比較

梁承偉，黃東輝，劉 偉

復旦大學附屬華東醫院骨科,上海 200040

踝關節骨折多由間接扭轉暴力引起，一般表現為疼痛、腫脹及淤血，嚴重者常伴有后踝骨折，發生率為14%～44%[1]。臨床上治療后踝骨折的方法通常是切開復位內固定，常用的內固定方式為支撐鋼板或螺釘固定。支撐鋼板具有較好的生物力學強度，早期恢復快，但手術切口較大、易造成軟組織損傷、傷口感染概率較高。而螺釘不僅能取得較好的治療效果，還有操作方便、創傷小等優勢，其在臨床中的應用越來越廣泛[2]。對于最常見的Haraguchi Ⅰ型(后外斜型)后踝骨折，螺釘固定方式有兩種，分別是前后向拉力螺釘和后前向拉力螺釘，即經皮由前向后置入拉力螺釘和經后外側入路直接置入拉力螺釘[3-4]。臨床中對于以上兩種拉力螺釘置入方法優劣的探討尚無定論。為此，本研究回顧性分析2014年1月—2019年1月筆者醫院骨科收治的Haraguchi Ⅰ 型后踝骨折患者80例(包括踝關節骨折及脛腓骨下端骨折)，比較以上兩種拉力螺釘置入方法的療效，旨在為臨床Haraguchi Ⅰ 型后踝骨折的治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡18歲以上；(2)經CT、MRI等影像學檢查確診；(3)Haraguchi分型為Ⅰ型；(4)新鮮閉合性、非病理性骨折；(5)后踝骨折塊占10%～25%；(6)均具備手術指征，由同一組高年資醫師完成手術。排除標準：(1)既往伴有肢體功能障礙；(2)無法耐受手術；(3)伴有嚴重全身性疾病。

本組Haraguchi Ⅰ 型80例，男性36例，女性44例；年齡43～67歲，平均55.9歲。按固定方法不同分為前后螺釘組(42例)和后前螺釘組(38例)。前后螺釘組經皮由前向后置入拉力螺釘，后前螺釘組經后外側入路直接置入拉力螺釘。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲復旦大學附屬華東醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

待患者骨折周圍的軟組織腫脹基本消退7～10d后進行手術。

前后螺釘組：采用硬膜外麻醉，取仰臥位，取腓骨外側入路復位內固定外踝，經皮克氏針撬撥復位后踝骨折塊，點式復位鉗經皮臨時固定，而后切開皮膚，鈍性分離至脛骨前方骨皮質，經皮從前側向后打入1～2枚導針，透視確認后拉力螺釘固定后踝。如經皮復位失敗改切開復位。對伴有內踝骨折者再固定內踝。

后前螺釘組：采用硬膜外麻醉，取俯臥位，后外側入路，經腓骨肌和長屈肌間隙顯露后踝，常規切開直視下復位并用克氏針臨時固定，透視確認，用1～2枚拉力螺釘從后向前固定。對伴有內踝骨折者再固定內踝。

兩組均予常規止痛、預防感染處理，術后3d開始踝關節主動屈伸功能鍛煉，6周后部分負重，8周后根據視愈合情況允許完全負重。對兩組患者進行為期1年的隨訪，隨訪方式為門診復查。

3 觀察指標

(1)比較兩組患者手術時間、骨折愈合時間和完全負重所需時間。(2)采用踝關節Burwell-Charnley放射學評分[6]比較兩組踝關節面復位情況，評分標準如下。解剖復位：內外踝無側方移位、成角移位，縱向分離與嵌插<1mm，后踝向近側移位<2mm，無距骨脫位；復位一般：內外踝無成角移位、側方移位，外踝、后踝前后方移位2～5mm，無距骨脫位；復位差：外踝、后踝前后方移位>5mm，有內外踝側方移位，距骨脫位。優良率為(解剖復位例數+復位一般例數)/總例數×100%。(3)采用美國足踝外科協會(AOFAS)評分[7]評估兩組術后6、12個月的踝關節功能，總分100分，分值越高表示踝關節功能越好。(4)比較兩組患者術后并發癥發生情況。

4 統計學分析

結 果

前后螺釘組手術時間短于后前螺釘組，P<0.05。兩組骨折愈合時間、完全負重所需時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。前后螺釘組踝關節面復位優良率低于后前螺釘組，P<0.05。見表3。術后6、12個月，前后螺釘組的AOFAS評分均低于后前螺釘組，P<0.05。見表4。前后螺釘組發生螺釘位置不良7例(16.7%)，高于后前螺釘組的1例(2.6%，χ2=4.366，P=0.037)；前后螺釘組發生切口淺表感染1例(2.4%)，后前螺釘組未發生感染(χ2=0.916，P=0.338)。后前螺釘組發生皮神經損傷2例(5.2%)，前后螺釘組未發生皮神經損傷(χ2=2.267，P=0.132)。典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者手術時間、骨折愈合時間和完全負重所需時間比較

表3 兩組患者踝關節面復位情況比較 [n(%)]

表4 兩組患者術后AOFAS評分比較分)

圖1 患者女性，63歲，跌傷致左踝關節骨折，由前向后拉力螺釘固定后踝骨折。 a、b.術前X線片示左踝關節骨折，累及后踝； c、d.術前CT示后踝骨折；e、f.術后X線片示由前向后2枚螺釘固定后踝骨折塊，骨折復位良好

圖2 患者男性，64歲，跌傷致右三踝骨折，由后向前拉力螺釘固定后踝骨折。a、b.術前X線片示右三踝骨折，累及后踝； c.術前CT示后踝骨折塊，面積約占脛骨遠端關節面1/8；d、 e.術后X線片示由后向前2枚螺釘固定后踝骨折塊，骨折復位良好

討 論

后踝是維持踝關節穩定性和功能的重要部位，該部位骨折可導致距骨后脫位[8]。根據Haraguchi分型，最常見的后踝骨折類型是Ⅰ型，即后外斜型，指脛骨遠端后外側角的三角形骨塊，約占67%；Ⅱ型和Ⅲ型分別指內側延伸型和薄片型，相對占比較少[9]。

對于Haraguchi Ⅰ型后踝骨折，既往多數觀點認為，脛骨遠端關節面受累>25%，移位>1mm，推薦內固定治療；當關節面受累較少、移位較小時，對患肢功能影響不大，可采用非手術治療[10]。有研究[11]認為，后踝骨塊超過脛骨遠端關節面>5%且移位>1mm，有較高的概率發生創傷性關節炎，應進行解剖復位。也有觀點認為[12]，只要發生后踝骨折，應解剖重建，以減少使用下脛腓螺釘。臨床上尚無公認的手術指征，隨著醫療水平的提高，筆者傾向于當關節面受累>10%即應盡量避免非手術治療，以提高恢復效果，預防創傷性關節炎。對于后踝骨折內固定方法的選擇，目前廣泛的觀點認為，當后踝骨塊累及脛骨遠端關節面<25%時，選擇拉力螺釘內固定的穩定性較好，且該方法操作簡便、創傷小、價格較低；而>25%時支撐鋼板能提供更為牢固的穩定性，可滿足早期功能鍛煉的需要[13]。 因此，本研究選取了骨折面積<25%的患者，采用更加適宜的拉力螺釘內固定開展研究。

本研究中，前后螺釘組的手術時間顯著短于后前螺釘組(P<0.05)，兩組的骨折愈合時間和完全負重所需時間相比，差異無統計學意義(P>0.05)，提示由前向后置入拉力螺釘的操作難度稍小，但兩種手術方法對術后愈合快慢和負重鍛煉的早晚影響程度相當。前后螺釘組的Burwell-Charnley放射學評分優良率顯著低于后前螺釘組(P<0.05)，提示后前螺釘組的術后踝關節面復位質量更高。分析出現此結果的原因：Haraguchi Ⅰ型骨折塊一般在后外側，極少存在下脛腓后韌帶斷裂，前后螺釘組首先在復位外踝骨折之后，再通過下脛腓后韌帶的牽拉復位后踝，偏外由前向后擰入拉力螺釘[14]；而踝關節骨折患者的軟組織損傷往往需要2周左右才能好轉，在此期間，骨折斷端之間機化的血腫會妨礙踝骨折塊的復位，螺釘相對較難置入理想位置，增大縫隙的風險[15]。此外，在前后螺釘組手術過程中，在C型臂X線機下外踝被復位固定之后，選擇透視位置時，后踝很可能被遮擋，對復位效果的確定產生影響[16]。而后前螺釘組經后外側入路直視下復位后踝，由后向前固定，發生螺釘位置不佳的概率較低，可獲得堅強確切的解剖復位[17]。

本研究還顯示，術后6、12個月，前后螺釘組AOFAS評分均顯著低于后前螺釘組，提示后前螺釘組患者的踝關節功能恢復程度更高。究其原因，除了前文所述的后前螺釘組復位效果較好，進而踝關節功能也恢復較好之外，還可能與以下因素有關：由前向后置入螺釘者，后踝骨塊的固定只能依靠螺釘螺紋的拉力，缺乏尾帽向前作用力，可能導致骨折移位、固定較差，而由后向前置入螺釘可將后踝骨塊固定到脛骨遠端，固定強度較高，減少骨折間隙；由前向后置入螺釘過程中，還有可能將后踝骨塊推頂至后方[18-20]。

本研究中，前后螺釘組螺釘位置不良的發生率顯著高于后前螺釘組，此結果符合前文討論的原因，即由前向后置入拉力螺釘在體位、透視、手術操作準確性、固定強度等方面均較由后向前置入拉力螺釘有一定劣勢。此外，前后螺釘組還出現1例切口淺表感染，而后前螺釘組出現2例皮神經損傷，可能與該組的后方切口選擇有關，提示在日后臨床應用中應考慮腓腸神經皮支保護。本研究前后螺釘組未出現后方肌腱軟組織刺激癥狀，可能與研究樣本量較少有關。從本研究兩組并發癥發生情況來看，由后向前置入拉力螺釘安全性更好。

綜上所述，經皮由前向后置入拉力螺釘內固定治療Haraguchi Ⅰ型后踝骨折的手術時間較短，但由后向前置入拉力螺釘的患者踝關節面復位情況和踝關節功能恢復情況均優于由前向后置入拉力螺釘的患者，且安全性更好。