膝關(guān)節(jié)鏡下定位聯(lián)合有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨下段骨折的療效比較

王振興，薛 偉，郭紅生，康少英，張英民

邯鄲市中心醫(yī)院西區(qū)骨三科,河北 邯鄲 056001

股骨下段骨折的常用治療方法是逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式符合生物力學特點，能夠取得較好的固定和復位效果，且允許術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及負重練習。有報道將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應用于逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定可能有助于減少術(shù)中創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快術(shù)后恢復[1]。本研究回顧性分析2018年1月—2019年5月邯鄲市中心醫(yī)院西區(qū)骨三科收治的80例股骨下段骨折患者的臨床資料，旨在對比膝關(guān)節(jié)鏡下定位聯(lián)合有限切開與傳統(tǒng)切開的優(yōu)劣勢。

臨床資料

1一般資料納入標準：(1)非病理性骨折；(2)閉合性骨折；(3)經(jīng)X線片、CT檢查確診。排除標準：(1)既往伴有肢體功能障礙；(2)陳舊性骨折；(3)伴有嚴重全身性疾病。

本組80例患者，按治療方法不同分為關(guān)節(jié)鏡組(選擇關(guān)節(jié)鏡下定位聯(lián)合有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療,36例)和傳統(tǒng)組(選擇傳統(tǒng)切開逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，44例)。關(guān)節(jié)鏡組男性24例，女性12例；年齡26～68歲，平均39.2歲；AO分型：A1型14例，A2型11例，A3型7例，B1型3例，B2型1例；道路交通傷24例，墜落傷8例，壓砸傷4例；合并傷12例，其中內(nèi)臟損傷3例，其他部位骨折9例。傳統(tǒng)組男性30例，女性14例；年齡24～65歲，平均38.8歲；AO分型：A1型17例，A2型14例，A3型5例，B1型4例，B2型4例；道路交通傷23例，墜落傷13例，壓砸傷8例；合并傷14例，其中內(nèi)臟損傷4例，其他部位骨折10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員批準，患者簽署知情同意書。

2手術(shù)方法關(guān)節(jié)鏡組行關(guān)節(jié)鏡下定位聯(lián)合有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)：患側(cè)大腿前外側(cè)小切口約8cm，暴露股骨骨折斷端，預復位。于外側(cè)膝關(guān)節(jié)線 1cm與髕腱外側(cè)緣1cm交界處置入關(guān)節(jié)鏡，前內(nèi)側(cè)探查口入刨刀。自髕尖下方1.0cm處切口，逆打釘導針在關(guān)節(jié)鏡下定位準確，朝向夾持的股骨干骨折遠段髓腔方向鉆出，自骨折斷端暴露出導針，延長髕尖下切口，沿導針順入聯(lián)合套筒，開髓，以擴大髁間窩的入釘口，拔出聯(lián)合套筒鉆頭，順入復位桿、導針，至小轉(zhuǎn)子下方水平抵住，拔出復位桿，并擴髓，安裝髓內(nèi)釘，釘尾插入至關(guān)節(jié)軟骨下3mm處，安裝側(cè)架、定位桿，鎖入4枚鎖釘，最后在鏡下置入髓內(nèi)釘尾帽。

傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)切開逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療術(shù)：于膝前髕韌帶正中作4～6cm長的縱行切口，顯露關(guān)節(jié)腔，屈膝20°～40°，在股骨髁間窩后交叉韌帶前約1cm處置入導針，C型臂X線機透視下復位骨折，置入髓內(nèi)釘并安裝內(nèi)鎖釘，后續(xù)方法與關(guān)節(jié)鏡組相同。

3觀察指標比較兩組圍手術(shù)期指標(包括手術(shù)時間和住院時間)和術(shù)后恢復情況(包括負重功能鍛煉時間和骨折愈合時間)，術(shù)后6個月視覺模擬評分(VAS)和膝關(guān)節(jié)Neer功能評分[2]。

5結(jié)果關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時間、住院時間、負重功能鍛煉時間和骨折愈合時間均較傳統(tǒng)組短，VAS較傳統(tǒng)組低，膝關(guān)節(jié)Neer功能恢復評分優(yōu)良率較傳統(tǒng)組高(P<0.05)。見表1。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標、術(shù)后恢復情況、VAS和膝關(guān)節(jié)Neer功能恢復評分比較

圖1 患者男性，39歲，交通事故致股骨下段A型骨折，行傳統(tǒng)切開逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。a、b.術(shù)前X線片示股骨下段A型骨折；c、d.術(shù)后X線片示骨折對位對線可，力線正常

圖2 患者女性，32歲，墜落致股骨下段A型骨折，行關(guān)節(jié)鏡下定位聯(lián)合有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定。a、b.術(shù)前X線片示股骨下段A型骨折；c、d.術(shù)后X線片示骨折對位對線可，力線正常

討 論

逆行交鎖髓內(nèi)釘從髕骨下極縱行一小切口進入，從膝關(guān)節(jié)逆向插入，對股骨干狹窄部以下骨折的穩(wěn)定作用較強，但由于采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)探查切口，需切開關(guān)節(jié)囊以充分暴露骨折情況，直視下定位，對伸膝裝置損傷大，術(shù)后可能會發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬、粘連[3]。而膝前小切口盲穿技術(shù)則又存在暴露不充分、損傷關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)等缺點[4]。關(guān)節(jié)鏡的應用能夠準確地確定髓內(nèi)釘在股骨髁間進釘點，無需大范圍暴露關(guān)節(jié)韌帶。關(guān)節(jié)鏡下有限切開復位在保留了逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)式優(yōu)點的同時，可減小手術(shù)中對膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的損傷，也不易損傷關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，最大程度上避免破壞膝關(guān)節(jié)的解剖和影響其功能[5]。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下定位聯(lián)合有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨下段骨折的手術(shù)用時較短，并有助于加快恢復。關(guān)節(jié)鏡下操作的方式減少了患者術(shù)后疼痛，顯著加快了膝關(guān)節(jié)功能的恢復，可使骨折更好地愈合，出現(xiàn)上述結(jié)果的原因在于關(guān)節(jié)鏡下有限切開方式有以下優(yōu)點[6]：(1)關(guān)節(jié)鏡下視野清晰，顯露好，便于操作，可以減少手術(shù)時間；(2)可減少組織損傷，而且無需切開膝關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)周圍粘連，切口較小，減少了術(shù)中出血；(3)符合人體生理解剖特點，復位準確，固定效果好，可早期行功能鍛煉；(4)可有效檢查出關(guān)節(jié)內(nèi)病損，并及時處理，對交叉韌帶、髕骨軟骨組織等處的保護作用較好，必要時可吸出髓腔內(nèi)碎屑，防止關(guān)節(jié)游離體形成，有助于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復，縮短愈合時間。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下定位聯(lián)合有限切開逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨下段骨折具有操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等諸多優(yōu)勢，對于骨折情況較為簡單的股骨下段骨折可優(yōu)先考慮行此術(shù)式。