重慶地區1 167例毒蛇咬傷的流行病學調查

楊 匡,何楊俊,楊樹青

重慶市急救醫療中心，重慶大學附屬中心醫院急診科,重慶 400014

毒蛇咬傷是具有地域特色的臨床常見急癥之一，因各地區毒蛇分布特點不同，蛇毒成分復雜多樣，患者的臨床表現、診療及預后也具有不同的特點，規范的流行病學研究對指導臨床實踐具有指導意義[1]。重慶位于中國西南部、長江上游地區，地跨東經105°11’～110°11’、北緯28°10’～32°13’，處于青藏高原與長江中下游平原的過渡地帶。地形以丘陵、低山為主，屬亞熱帶季風性濕潤氣候，降水充沛，生態優良，草木旺盛，自然條件適合蛇類生長與繁殖[2]。因其獨特的自然生態特點，毒蛇咬傷高發，尤其是隨著近年來自然生態環境的改善，毒蛇咬傷的發生呈上升趨勢，目前重慶地區關于毒蛇咬傷的流行病學研究仍比較缺乏[3]。重慶市急救醫療中心系重慶地區的蛇咬傷救治中心，收治病員較集中，具有代表性。2019年1月—2020年12月共收治各類毒蛇咬傷1 248例，其中臨床資料完整1 167例。本研究對這一系列病例的一般資料、流行病學特點、臨床診療和預后進行總結分析，為提高整體防治水平提供參考。

資料與方法

納入標準：臨床診斷明確的毒蛇咬傷患者，有1個月以上的隨訪記錄。排除標準：無毒蛇咬傷或“干咬”未中毒；因醫療以外原因難以獲得詳細臨床或隨訪資料。

本組共接診毒蛇咬傷患者1 167例。對毒蛇咬傷種類、患者年齡、性別、受傷時節、受傷部位、受傷至就診的間隔時間、嚴重程度、治療轉歸等信息進行歸納分析。致傷毒蛇種類判斷依據：提供各類毒蛇典型圖片供患者辨識，或根據患者展示致傷毒蛇實體判斷。嚴重程度評估：根據中國中西醫結合學會急救醫學專業委員會蛇傷急救學組制定的《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準》[4]進行分級。本研究已經重慶急救醫療中心醫學倫理委員會批準，納入病例均已完成知情同意告知。

結 果

1 致傷毒蛇種類

1 167例病例中787例致傷毒蛇種類明確，主要為“烙鐵頭”蛇(748例)，其他種類致傷毒蛇包括眼鏡蛇(25例)、“竹葉青”蛇(5例)、虎斑游蛇(4例)、五步蛇(3例)、短尾蝮蛇(2例)。“烙鐵頭”毒蛇系重慶地區野外常見的毒蛇，學名原矛頭蝮，為蝰蛇科原矛頭蝮屬；其體態特征：頭呈長三角形，形似烙鐵，體較細長，頸部及尾纖細，吻較窄[5]。本研究中眼鏡蛇咬傷病例全部為養殖戶，眼鏡蛇非本地區自然環境中的蛇種(表1)。

表1 致傷毒蛇種類分析

2 患者特征

患者年齡跨度大(18～92歲)，集中在 30～79 歲(1 027例)，平均年齡55.1歲；男性患者較多(698例)。見表2。

表2 患者人群特征分布(n=1 167)

3 發生時節

蛇類有冬眠特性，11月～次年3月發病數較少，從 4 月開始毒蛇咬傷例數逐漸上升，6～9月達到高峰(874例，占74.2%)。季節上尤其以夏季及秋季高發，這一時段田間勞動及野外作業相對較多，蛇的活動也較頻繁。好發于傍晚(17：00～22：00，687/1 167)。見圖1。

圖1 毒蛇咬傷的時節分布特點

4 受傷部位及就診間隔時間

受傷部位絕大部分在四肢(1 165/1 167),下肢的發生率高于上肢，雙足系毒蛇咬傷最好發的部位。大部分毒蛇咬傷患者能在受傷后 24h 內來醫院就診1 124例 (96.31%)，其中 6h 內就診456例。見表3。

5 毒蛇咬傷嚴重程度分布

本研究納入病例均在接診后完成相關檢查，以進行嚴重程度評估。結果顯示輕型987例，重型167例，危重型13例。患者均有局部癥狀，包括患肢疼痛、腫脹；系統性繼發損害最常見的表現為血小板減少(132例)，臟器功能損害的病例較少；無神經毒性癥狀。危重病例最常見的是繼發嚴重的血小板減少(<50×109/L)，共12例，甚至出現凝血功能異常(5例)，少數病例出現休克癥狀(5例)。見表3。

表3 患者毒蛇咬傷傷情(n=1 167)

6 治療及轉歸

治療措施包括：盡早行局部清創，預防破傷風，使用抗蛇毒血清；并予抗炎、鎮痛、消腫等對癥治療；必要時使用抗生素[6]。患者住院時間3～32d，平均5.42d,其中大部分患者住院時間<7d(1 011/1 167)。造成住院時間延長最主要的原因是繼發局部組織壞死，創面難以愈合，這也是最常見的局部繼發損害表現[7]。全身性繼發損害主要表現為繼發性血小板減少，而其他全身中毒表現(包括凝血功能障礙、下肢靜脈血栓形成、休克)較少。本組無死亡或截肢病例，總體預后較好。隨訪數據顯示，患肢疼痛腫脹的恢復時間一般2周～2個月。不良預后最突出的表現為創面愈合困難(136例,占11.65%)、關節僵硬(48例,占0.41%)。對于危重病例的救治，在一般治療的基礎上，適當加大抗蛇毒血清的使用劑量，必要時輸注血小板、血漿、纖維蛋白原以糾正凝血障礙；對于休克患者采取重癥監護，必要時使用血管活性藥物。

討 論

據統計,全球每年有42～184萬例毒蛇咬傷患者,其中死亡人數高達2萬～9萬。毒蛇在我國各省市分布不同,主要集中在長江以南地區,有80多個種類,其中常見且危害大的劇毒蛇有10種。國內每年被毒蛇咬傷達10萬人次,蛇咬傷病死率5%～10%，其中因蛇咬傷致殘并喪失勞動能力者25%～30.9%[8-9]。因各地的地理、氣候條件各異，常見的毒蛇種類不同,中國各地區毒蛇咬傷的流行病學特點存在差異[2,10-11]。

重慶地區毒蛇咬傷患者主要群體是農民，高發年齡30～79歲，高發季節集中在夏秋農忙季節，高發時段主要在傍晚，咬傷部位四肢占多，這與大部分毒蛇咬傷的流行病學特點一致[12- 13]。本研究發現最常見的不良預后表現是局部組織壞死，創面愈合困難，甚至殘留功能障礙，這可能成為未來診療技術突破的關鍵點[14]。與本地區既往的類似研究比較[15]，本研究發現重慶地區毒蛇咬傷整體嚴重程度較輕，預后較好。造成這種差異的原因，一方面是診療技術整體改善和規范化程度提高，尤其是抗蛇毒血清的推廣[1]；一方面是由于社會發展，交通、經濟等條件的改善，患者就診更及時，預后也得到了改善。同時也應注意到本研究的不足之處，數據系基于某一單位的患者，不同的醫療機構本身存在一定的患者選擇傾向性，可能難以全面客觀地反映出某個地區的流行病學特點。

本研究總結了重慶地區毒蛇咬傷流行病學的一些特點：最常見的致傷毒蛇系“烙鐵頭”蛇，好發于夏秋季節，一般以輕癥為主。對于毒蛇咬傷的預防及處理水平仍須不斷加強，特別是加強鄉鎮衛生院等基層醫療機構，使之具備一定的診療能力，對降低毒蛇咬傷的致殘、致死率，保障人們的健康具有重要意義。