應(yīng)用肺部超聲技術(shù)對新生嬰兒肺液評估及臨床意義

南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院（510800）李廣洪 白波 羅惠玲

相關(guān)研究表明，近十年，我國剖宮產(chǎn)率越來越高，肺高壓、呼吸窘迫綜合征以及新生兒暫時性呼吸困難（TTN）等新生兒疾病的發(fā)生率也越來越高[1]。剖宮產(chǎn)在分娩發(fā)動前實施，此時產(chǎn)婦體內(nèi)相應(yīng)激素較缺乏，會因產(chǎn)道擠壓引起新生兒肺液滯留，最終引發(fā)新生兒暫時性呼吸困難[2]。肺部超聲技術(shù)是近幾年診斷TTN的有效手段，利用超聲的“偽影”現(xiàn)象可了解肺部液體的分布狀況[3]。本次研究對肺部超聲技術(shù)進(jìn)行研究，為TTN的診斷及避免過度醫(yī)療提供新的方法和思路。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 以簡單隨機(jī)抽樣法選取2019年4月～2020年9月在廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院新生兒科的新生兒200例為研究對象。根據(jù)分娩方式的不同將其分為陰道分娩組（n=100）和剖宮產(chǎn)組（n=100）。根據(jù)患兒是否存在新生兒暫時性呼吸困難（TTN）將其分為TTN組（n=74）和非TTN組（n=126）。TTN判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：出生后不久出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為鼻扇、輕度呻吟、哭聲低弱、三凹征、口唇青紫、氣促（呼吸頻率超過60次/min），無進(jìn)行性加重表現(xiàn)，肺部陽性體征較少，伴有粗濕啰音和呼吸音減低，X線檢測圖像顯示肺紋理增多、增粗，肺氣腫、肺間質(zhì)積液、葉間裂積液或胸腔積液以及肺泡積液癥等，患兒呼吸最快可在5～6h或24h內(nèi)恢復(fù)，最長病程4～5d。收集產(chǎn)科病史、新生兒分娩方式、胎齡、出生體質(zhì)量、5min Apgar評分、出生時、出生后呼吸支持治療情況以及是否存在TTN。

1.2 方法 采用飛利浦CX30便攜式彩色超聲診斷儀予以床旁LUS檢查，采用探頭頻率為8～12MHz的高頻線陣探頭。對所有入選新生兒進(jìn)行檢查，選擇仰臥位或側(cè)臥位，以胸骨旁線、腋前線、腋后線、后正中線及雙乳頭連線為分界線，將每側(cè)肺臟分成前上、前下、腋上、腋下、后上、后下6個區(qū)域。從第二肋間隙開始掃查，自上至下，從左至右，先垂直肋間隙縱向掃查，然后旋轉(zhuǎn)探頭90°橫向掃查，對每個區(qū)域超聲聲像圖進(jìn)行存圖(包括靜態(tài)圖、動態(tài)圖)、記錄，以備后續(xù)分析。肺超聲檢查結(jié)果由兩名新生兒超聲醫(yī)生做評估。每個LUS聲像圖均由經(jīng)過為期3個月的關(guān)于LUS理論和操作培訓(xùn)的1位新生兒超聲醫(yī)生解讀，且其事先不知曉分組情況。

1.3 觀察指標(biāo) 肺部超聲分級和異常率[5][6]。根據(jù)肺部超聲視野中的B線量、密集程度講檢查結(jié)果進(jìn)行分級，分為I～I(xiàn)V級，其中Ⅰ級：B超上顯示出現(xiàn)“白肺”；Ⅱ級：出現(xiàn)A線（正常肺在胸膜線下出現(xiàn)多條平行線，間距相等）區(qū)域，但B線（胸膜線延伸至屏幕底且無衰減趨勢，與胸膜滑動同步）仍融合，且其占探測區(qū)域50%以上；Ⅲ級：探測到B線或部分B線融合，其占探測區(qū)域不足50%；Ⅳ級：僅探測到A線，或者偶有B線，B線數(shù)量不超過3條。其中I～I(xiàn)II級表示肺部超聲異常（陽性），IV級為正常（陰性）。

肺部超聲診斷的診斷效能。以胸腔穿刺抽液為金標(biāo)準(zhǔn)，計算敏感性和特異性。

1.4 統(tǒng)計學(xué) 數(shù)據(jù)輸入SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用“例數(shù)，率”表示，以χ2檢驗對比。計量資料以（±s）表示，以t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對比 陰道分娩組胎齡大于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05）。見附表1。非TTN組新生兒5min Apgar評分明顯高于TTN組，出生時、出生后呼吸支持治療明顯低于TTN組（P＜0.05）。見附表2。

附表1 陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組一般資料對比

附表2 TTN組和非TTN組一般資料對比（±s）

附表2 TTN組和非TTN組一般資料對比（±s）

組別 胎齡（周）出生體質(zhì)量（g）5min Apgar評分（分）出生時呼吸支持（n,%）出生后呼吸支持（n,%）TTN組（n=74） 38.59±0.85 3012.16±385.26 9.02±0.15 17（22.97） 19（25.68）非TTN組（n=126） 38.67±0.91 3045.02±400.02 9.56±0.23 3（2.38） 1（0.79）t/χ2 0.615 0.569 20.082 21.965 32.070 P 0.270 0.285 0.000 0.000 0.000

2.2 肺部超聲分級對比 陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組肺部超聲分級比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見附表3。非TTN組出生第二天肺部超聲分級明顯優(yōu)于TTN組（P＜0.05）。見附表4。

附表3 陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組肺部超聲分級對比

附表4 TTN組和非TTN組肺部超聲分級對比

2.3 肺部超聲異常率對比 陰道分娩組出生時肺部超聲異常率明顯低于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05）。陰道分娩組出生第二天肺部超聲異常率低于出生時（P＜0.05），剖宮產(chǎn)組不同時間的肺部超聲異常率存在差異，且第二天肺部超聲異常率最低（P＜0.05）。見附表5。非TTN組第二天肺部超聲異常率明顯優(yōu)于TTN組（P＜0.05）。見附表6。

附表5 陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組肺部超聲異常率對比(n,%)

附表6 TTN組和非TTN組肺部超聲異常率對比(n,%)

2.4 肺部超聲技術(shù)用于新生嬰兒肺液診斷的診斷效能 以胸腔穿刺抽液為金標(biāo)準(zhǔn)，肺部超聲用于新生嬰兒肺液診斷的敏感性和特異性為98.82%、83.33%。

3 討論

新生兒出生前肺部肺泡會集滿液體，分娩時受產(chǎn)道擠壓，部分肺液排出，另一部分則重吸收至肺間質(zhì)，經(jīng)肺內(nèi)淋巴管轉(zhuǎn)運[7]。整個孕期肺液上皮細(xì)胞會分泌液體，孕晚期則會明顯表現(xiàn)出對液體的重吸收能力，這一轉(zhuǎn)變的主要介導(dǎo)即內(nèi)分泌細(xì)胞、腎上腺素分泌的多巴胺[8]。新生兒肺液的清除對其保持呼吸順暢十分重要，完全清除肺液至少是在出生后數(shù)小時完成。為確保新生兒健康，可通過機(jī)械通氣、常壓氧療等方式徹底清除肺液。

長期以來，肺臟疾病的診斷和鑒別診斷主要依賴傳統(tǒng)胸部X線與CT檢查，甚至被作為金標(biāo)準(zhǔn)[9]。但以上診斷方式用于重癥患兒中的操作難度較大，且難以做到動態(tài)觀察，具有一定局限性。TTN是新生兒呼吸困難常見原因，其病史與呼吸窘迫綜合征相似，X線確診較為困難。近年來，肺部超聲應(yīng)用于診斷各種肺疾病，且認(rèn)為肺臟超聲在對氣胸、肺水腫、肺實變、胸腔積液等診斷上的敏感度和準(zhǔn)確度高于傳統(tǒng)胸部X線檢查。本次研究陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組肺部超聲分級比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本數(shù)量不足有關(guān)。陰道分娩組出生時肺部超聲異常率明顯低于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05）。兩組出生第二天肺部超聲異常率低于出生時（P＜0.05）。表明隨著時間的推移，肺液會逐漸被吸收。陰道分娩時，在產(chǎn)道擠壓的作用下會排出更多肺液，該情況在產(chǎn)后第一天表現(xiàn)出來，而剖宮產(chǎn)情況不存在產(chǎn)道擠壓，產(chǎn)后第一天肺液相對較多，此時新生兒出生時存在明顯的肺液吸收障礙，因此出生第一天新生兒肺液具有較強的代償性吸收，其呼吸困難表現(xiàn)更加明顯。本次研究顯示，非TTN組出生第二天肺部超聲分級明顯優(yōu)于TTN組，非TTN組第二天肺部超聲異常率明顯優(yōu)于TTN組（P＜0.05）。說明非TTN新生兒肺液吸收更好，可延遲至出生后兩天。與其他年齡段相比，肺部超聲用于新生嬰兒中的表現(xiàn)有特異性，胎兒時期正常表現(xiàn)為白肺，主要因為肺液量較大，出生后會逐漸變?yōu)锽線和A線，最終全為A線（肺部充滿氣體），即表示肺液全部清除的最終狀態(tài)，若B線持續(xù)存在則屬于一種病理征象。肺部超聲技術(shù)能較準(zhǔn)確獲得新生兒肺液吸收情況，判斷病情，進(jìn)而制定更合適的治療方式。既往肺部疾病多用X線或者CT診斷，但在新生嬰兒，尤其是嚴(yán)重低氧血癥、心功能不穩(wěn)定以及需要給予通氣支持者，以上診斷方式存在較大風(fēng)險和副作用，其中CT診斷輻射劑量較大，而X線的靈敏度和特異度較低。本次研究顯示，肺部超聲用于新生嬰兒肺液診斷的敏感性和特異性為98.82%、83.33%。可見肺部超聲的診斷效能較高，在肺液診斷中的價值較高。

綜上所述，較陰道分娩，剖宮產(chǎn)新生嬰兒出生時的肺液清除障礙更明顯，但出生后第一天此差異就消失。肺部超聲技術(shù)能觀察新生兒肺液清除情況，為臨床治療提供參考依據(jù)，具臨床應(yīng)用價值。