保腎協定處方治療慢性腎病的療效觀察＊

祝 巍，李 楠，馬文玲

慢性腎病（chronic kidney disease，CKD）在我國患病率達到10.8%［1］，是影響國民健康的重要慢性病之一。CKD G3～G4期是指腎小球濾過率（GRF）在59～30 ml/min·1.73m2的患者，此期患者尚未進行腎替代治療，但血液中氮質代謝產物或其他有毒廢物水平升高可導致許多相關臨床癥狀和體征，如消化道癥狀、水潴留、電解質紊亂、代謝性酸中毒等。目前臨床上對慢性腎病防治主要包括以下方面：調整生活方式和飲食，控制血壓，調控血糖，糾正血脂紊亂，減少蛋白尿等。隨著中醫藥發展，中醫治療慢性腎病逐漸被各醫家推崇，并取得良好效果［2］。為改善腎功能和緩解臨床癥狀，筆者所在科根據中醫理論和長期臨床經驗，總結出黃芪、熟附片、姜半夏、大黃、丹參、桃仁、槐花、車前子、甘草、大棗等組成方，并制成保腎協定處方（成方，顆粒制劑，中成藥），對CKD G3～G4期患者施以治療。筆者希望通過前瞻性對照研究探討該方對CKD G3～G4期患者的臨床療效和實驗室指標影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月—2019年7月在筆者所在醫院治療的CKD G3～G4期患者100例。原發病：慢性腎小球腎炎40例；糖尿病腎病25例；高

血壓腎病12例；梗阻性腎病8例，多囊腎病3例；狼瘡性腎炎3例；紫癜性腎炎1例；其他8例。納入標準：（1）慢性腎病診斷明確，且符合CKD G3～G4期，中醫證候診斷脾腎兩虛濕濁血瘀證的患者；（2）年齡18～75歲；（3）未使用其他中藥治療者；（4）尿蛋白定量＜2 g；（5）依從性好。排除標準：（1）住院期間接受腎替代治療者；（2）住院期間出現嚴重感染、酸中毒、電解質紊亂者，或難以控制的高血壓、心力衰竭者；（3）妊娠期及哺乳期婦女；（4）合并其他系統嚴重疾病者；（5）無法合作者。將符合納入標準的患者，采用隨機數字表法分為治療組和對照組，各50例。治療組男35例，女15例，平均年齡（43.37±15.70）歲；對照組男32例，女18例，平均年齡（42.62±13.20）歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 對照組：（1）低鹽低脂低磷優質低蛋白飲食；（2）控制血糖、血壓，調脂：選用合適降壓藥（口服）、降糖藥（胰島素或口服降糖藥物）、調脂藥（他汀類或貝特類），保持血壓、血糖平穩，血脂接近正常；（3）保持酸堿平衡，糾正水電解質紊亂；（4）改善貧血：補充葉酸、維生素B12、鐵劑及注射促紅素，保持血紅蛋白在10 g以上；（5）口服藥用炭片。治療組：在對照組治療方案基礎上使用自擬保腎協定處方（顆粒劑），基本組成：黃芪、熟附片、姜半夏、大黃、丹參、桃仁、槐花、車前子、甘草、大棗。適量水沖服，1劑/d，連服12周。

1.2.2 疾病療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］具體如下：（1）顯效：①臨床癥狀積分減少≥60%；②內生肌酐清除率增加≥20%；③血肌酐降低≥20%；（2）有效：①臨床癥狀積分減少≥30%；②內生肌酐清除率增加≥10%；③血肌酐降低≥10%；（3）穩定：①臨床癥狀有所改善，積分減少＜30%；②內生肌酐清除率無降低或增加＜10%；③血肌酐無增加，或降低＜10%；（4）無效：①臨床癥狀無改善或加重；②內生肌酐清除率降低；③血肌酐增加。以上①項必備，②、③具備一項即可判定。

1.2.3 觀測指標 包括中醫證候積分、血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）。中醫臨床癥狀（倦怠乏力、氣短懶言、腰酸膝軟、食少納呆、畏寒肢冷、惡心嘔吐、面色晦暗、大便不實、肌膚甲錯）根據程度的不同分級量化，采用定量法，分為無、輕度、中度、重度四個等級，分別評為0分、2分、4分、6分。所有癥狀評分累積，則為中醫證候積分。

1.3 統計學分析采用SPSS 16.0統計軟件進行分析，正態分布定量資料以（±s）表示，組間比較采用配對樣本t檢驗；定性資料采用χ2檢驗進行比較；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較治療組總有效率88.00%，對照組總有效率70.00%，治療組在疾病療效方面顯著優于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者疾病療效比較

2.2 2組觀測指標比較2組患者治療前中醫證候積分、血肌酐和尿素氮無明顯差異。治療后2組患者中醫癥候積分顯著減少（P＜0.05），血肌酐和尿素氮均顯著降低（P＜0.05）。治療后治療組較對照組的三項指標改善更為顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后數據比較（±s）

表2 2組患者治療前后數據比較（±s）

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2.3 安全性分析對照組患者在服用藥用炭片期間14例出現便秘，加服緩瀉劑后好轉。治療組無便秘情況。其余各項安全性項目指標均在正常范圍內。

3 討論

在中國醫學中慢性腎功能不全歸屬于“水腫、虛勞、關格、溺毒”等范疇，該病病程較長，多由多種疾病反復不愈，遷延日久而引起。基本病理變化為脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內蘊三焦，病理性質為本虛標實，脾腎虛衰為本，濕濁毒邪為標，初期時病在脾腎，病至后期可損及多個臟器。治療宜攻補兼施、標本兼顧，以“補腎健脾、通腑泄濁、活血化瘀”為治療之根本［4，5］。

《素問·玉機真臟論篇》云：“脾者，五臟之本”，《素問·厥論》說“脾為胃行其津液者也”，脾運化失司，則水液內停，產生濕、痰、飲等病理產物，甚至發生水腫。《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎的精氣有腎陰、腎陽之分，兩者相互為用，若腎精氣衰減，則常表現為陰虛或陽虛之證。邪實雖有水濕、濕熱、濕濁、濁毒、瘀血等多種變化，但總以濕邪為根本，其余諸邪皆由濕邪發展而來。濕盛為水邪，濕郁生濕熱，濕蘊不化，日久釀生濕濁，濕濁膠結不解，進一步發展而成濁毒。濕熱濁毒盤踞中焦，影響氣血運行，升降失司，則瘀血為之而生，故濕為諸邪之源。

保腎協定處方基本組成：黃芪、熟附片、姜半夏、大黃、丹參、桃仁、槐花、車前子、甘草、大棗。該方中重用黃芪、熟附片。黃芪味甘微溫，補氣升陽健脾；熟附片，味大辛、大熱，炮制后毒性大大減少，具有溫補脾腎、溫陽逐寒、回陽救逆、散寒鎮痛等功效，與黃芪配伍，相須為用，共筑溫補后天之功效；姜半夏，燥濕化痰，消痞散結，增強健脾之效，并化濕解毒；大黃瀉下逐瘀，通腑泄濁，降泄臟腑濁邪；丹參、桃仁活血、祛瘀、通絡；槐花，清熱、涼血止血；車前子，清熱利尿，滲濕止瀉；甘草，清熱解毒。該方扶正祛邪、消補兼施，扶正不留邪，祛邪不傷正。該研究治療組治療后疾病療效達到88%，顯著高于對照組的70%；中醫癥候積分明顯減少，血尿素氮和肌酐水平明顯降低，提示CKD G3～G4期服用保腎協定處方，可顯著改善患者臨床癥狀，延緩腎功能惡化。

保腎協定處方由大黃、黃芪、丹參等十味中藥組成，含多種有效生物活性成分，如異黃酮、大黃素、黃芪甲苷、芍藥苷、丹酚酸A等。以上成分的協同作用可以多靶點、多途徑地改善腎功能、有效延緩慢性腎病進展。大黃活性成分主要通過對氮質代謝、免疫功能、脂質代謝及自由基、殘余腎代償性肥大、腎小球系膜細胞及功能的影響發揮作用，口服及灌腸能有效延緩慢性腎衰的進展。李冬梅等［6］發現大黃素具有增加腎組織中基質金屬蛋白-9的表達，從而促進細胞外基質（ECM）的降解并減少ECM積聚，起到延緩腎間質纖維化的作用。系統性評價顯示［7］，大黃與非中藥治療比較，在降低血尿素氮和肌酐方面有明顯療效，能減少進入ESRD患者例數。黃芪的主要成分有黃芪多糖、黃酮類化合物、黃芪皂苷等。生黃芪可益衛固表、利水消腫、托毒生肌，炙用可補中益氣。其生理作用有調節免疫系統、調節血壓、調節血糖、保護心肌細胞、改善肝腎功能、抗衰老、抗炎、抗病毒等，因此黃芪被用于治療多種疾病。唐英等［8］在動物實驗中發現黃芪有效單體可降低5/6腎切除大鼠腎組織組織生長因子的表達，降低血肌酐、尿素氮含量。臨床中使用黃芪注射液治療慢性腎衰竭，能有效減少尿蛋白，改善腎血管內微循環。Li等［9］對21篇RCT研究和4篇CCT文獻中的1804例患者進行統計分析，發現黃芪可以有效地降低患者血糖、尿酸、尿素氮、血肌酐、肌酐清除率、24 h尿量、尿微量白蛋白等指標。丹參的化學成分主要有兩大類：脂溶性的丹參酮類化合物和水溶性的酚酸類化合物。丹參具有活血化瘀、疏通血脈的功效，現代藥理研究表明，它具有多方面的藥理作用。丹參能夠改善微循環、增加腎血流量、抑制脂質過氧化物，可以調節腎表達的致纖維化因子和抗纖維化因子動態平衡。汪泉等［10］對實驗鼠腹腔注射丹參酮ⅡA，發現大鼠24 h尿量、24 h尿蛋白含量，血清BUN、SCr、膠原纖維Ⅳ、Ⅲ型前膠原蛋白、層粘連蛋白含量及腎組織病理學評分、腎間質纖維化面積百分比均較模型組降低，提示丹參酮ⅡA可有效改善慢性腎衰大鼠腎病理損傷，延緩腎間質纖維化進展，恢復腎功能。

該方所選成分價格經濟，1劑/d，無明顯不良反應，可提高患者依從性。但由于該研究入選病例數量較少，觀察時間較短，尚需進行大樣本隨機對照研究。