推拿主要流派治療小兒哮喘概述*

上海中醫藥大學(上海，201203) 木德爾·吐爾森別克 吳 杰

小兒支氣管哮喘(bronchial asthma)簡稱哮喘，是兒童常見的反復發作的慢性呼吸道疾病之一，以起病急、反復發作為主要特征。該病起病時出現痰鳴、氣喘或氣促，呼氣時間延長，嚴重者甚至不能平臥。現代醫學認為，哮喘是氣道慢性反復發作的，由多種炎癥細胞、氣道結構細胞、炎癥遞質及細胞遞質參與的，具有復雜機制的氣道高反應性疾病[1]。哮喘病程長，遷延不愈，若治療不及時會嚴重影響兒童的身心健康，并給患兒家庭和整個社會帶來極大的負擔。根據流行病學調查結果顯示，我國主要城區兒童哮喘的患病率從1990年到2010年呈顯著上升趨勢[2]。2000年至2010年，城市兒童哮喘的患病率由1.09%上升至3.02%[3]，農村地區兒童的年患病率從1990—1999年的1.21%上升至2011—2015年的3.36%[4]。目前，針對哮喘發作期，西醫主要以抗炎劑及支氣管擴張劑治療為主，緩解期則無特別的治療方案。小兒推拿療法具有無針、無藥、無創傷、無不良反應、有效等優點，越來越受到廣大哮喘患兒家庭的歡迎[5- 7]。其中不同流派不同醫家的推拿手法各有不同。現將中醫學對哮喘的認識及小兒主要推拿流派治療小兒哮喘的經驗綜述如下。

中醫學對哮喘的認識

早在先秦時期祖國傳統醫學對哮喘的病因病機及臨床表現已有認識。成書于先秦至漢代的中醫經典著作《黃帝內經》即對小兒哮喘的病名、病因病機及癥狀進行了描述。如《素問·通評虛實論》載：“乳子中風熱，喘鳴肩息。”其中的“喘鳴”就歸屬哮喘病的范疇。中醫認為，小兒哮喘病因多以肺脾腎虛為本，感受風寒等外邪為標[8]。結合小兒“三有余，四不足”的生理特點，哮喘患兒多有素體稟賦不足、后天失養，在肺、脾、腎不足的基礎上，兼有外感邪氣、飲食失節、情志失調、勞累過度等，內外相和，發為哮喘。

小兒推拿古稱“拊子”，歷史源遠流長，是中醫推拿學科的一個重要組成部分，且具有相對獨立的理論基礎。根據《幼科發揮·喘嗽》記載：“或有喘疾，遭寒冷而發，發則連綿不已，發過如常，有時復發，此為宿疾，不可除也。”認識到本病有反復發作、不易根治的臨床特點。《推拿抉微》記載：“但其所用推三關法，是專指男兒說，女兒宜用六腑。”指出針對同樣的疾病，因男女體質有別，需要使用不同的穴位及手法。《小兒推拿廣義》載：“氣喘眼白……皆因食后感寒，脾不能運也。治法……”說明感寒引起脾不運，需要使用運脾的手法和穴位促進脾的運化來治療哮喘寒證。《厘正按摩要術》載：“肺熱則嗽必痰稠，面紅身熱，喘滿，宜降火清痰。”“掐精寧……治痰喘氣吼。”提到使用降火清痰的穴位和手法治療哮喘熱證。《推拿抉微》云：“痰壅氣喘，掐精靈穴，再掐板門。”指出精靈穴、板門穴對于痰證引起的哮喘有效。

主要小兒推拿流派特色

小兒推拿和其他療法一樣，按照各自地域流行特點和民間要求形成了各具特色的流派。目前影響較大的小兒推拿流派，主要有湘西劉開運兒科推拿流派、張漢臣小兒推拿流派、三字經小兒推拿流派、上海的海派兒科推拿，以及北京的小兒捏積流派和山東孫重三小兒推拿流派[9]。

1.湘西小兒推拿流派

湘西小兒推拿流派是國內著名的小兒推拿流派之一。該流派以劉開運為代表，學術特點以辨證取穴、歸經施治為核心，注重體質，補瀉制宜，五經為主，配穴精巧，開闔相配，通調陰陽。取穴上以開竅、關竅取穴，辨證取穴，對癥取穴和反佐取穴為特色，還總結了“補三抑一”“清四補一”等簡便易行的法則[10]。

治療哮喘以補益脾肺為固腎納氣的基本原則。推治過程中開天門、推坎宮、推太陽、按總筋、分陰陽各30次為該流派常例“開竅”的手法；推治五經根據五行生克、助制之理，采用“補三抑一”法，即主補腎經，兼補肺經，次補脾經，稍清肝經，重在補腎、肺、脾三經治其本，斷其伏痰，清肝經以防肝旺乘脾侮肺；揉肺俞、膻中寬胸理氣，宣肺化痰；揉中脘、板門、足三里，捏脊健脾化濕；揉丹田、外勞宮溫補陽氣；按肩井“關竅”[11- 13]。

石維坤[14]采用湘西小兒推拿治療30例緩解期兒童哮喘，開天門、推坎宮、推太陽、按總筋、分陰陽各30次，補腎經400次，補肺經350次，補脾經300次，清肝經250次，揉外勞宮100次，揉板門120次，揉按肺俞150次，捏脊5遍，推膻中120次，揉中脘、丹田各150次，揉按足三里120次，按肩井3次，推拿每周3次，治療3個月。比較推拿前后兒童哮喘C-ACT評分，并對比治療前后血清Th1、Th2及Th17的代表性細胞因子IFN-γ、IL- 4、IL- 17的含量，結果顯示，推拿組總有效率達93. 34%，可升高血清IFN-γ水平，同時降低IL- 4及IL- 17水平，并抑制HAT活性，同時增強HDAC活性(均P<0. 05)。說明湘西小兒推拿能有效控制哮喘，并有效調節免疫平衡。易曉盼[15]采用劉氏小兒推拿“推胸背法”治療60例支氣管哮喘慢性持續期患兒，隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用劉氏推拿聯合西藥沙美特羅替卡松粉吸入劑治療，對照組采用普通推拿聯合西藥沙美特羅替卡松粉吸入劑治療，治療前后哮喘癥狀評分、C-ACT評分、甲襞微循環形態、IL- 5具有明顯差異(P<0.05)，觀察組總有效率為90.00%，高于對照組83.33%(P<0.05)。提示劉氏小兒推拿“推胸背法”治療哮喘慢性持續期可以有效改善哮喘患兒的臨床癥狀，改善甲襞微循環，降低氣道炎癥及高反應性。

2.三字經小兒推拿流派

三字經流派創建于1877年，創始人徐謙光，以一部《推拿三字經》流傳至今，后世又有李德修將三字經派發揚光大。該流派的學術特點非常明顯：第一，偏重望診及五臟辨證。李德修潛心于望診，患者入室，舉目一視，即能說出病情[16]。第二，取穴少而精，善用獨穴。該流派每次取穴3～5 個，有時采用獨穴治病。第三，推拿時間長，手法頻率高。第四，以清法見長。第五，手法操作簡單。第六，以推拿代替藥物[17]。三字經流派辨證主張祛邪為先, 取穴少而多用清法，實證用清, 虛中帶實亦用清。取穴部位較單一, 以上肢肘以下穴位為主，且每穴操作時間久，線形穴位向心推為補, 離心推為清, 往返推為平補平瀉。

三字經流派治療哮喘急性發作期以降氣化痰平喘為大法。其中寒性哮喘以溫肺化痰止咳平喘為主，主穴為逆運八卦15 min，揉外勞宮10 min，推大四橫紋10 min，清肺5 min。熱性哮喘以清肺化痰降氣平喘為主，主穴為逆運八卦15 min，推天河水10 min，推大四橫紋10 min。緩解期哮喘以健脾益肺，補腎納氣為治療原則，以揉二人上馬15 min，清補脾15 min，運八卦10 min為主。[18]

袁筱巖等[19]將108例咳嗽變異性哮喘患兒隨機分為治療組和對照組，治療組采用三字經流派推拿，對照組給予布地奈德吸入，同時配合孟魯司特鈉口服。治療4周后，結果顯示，治療組2、3、4周的治愈率及總有效率均高于同期對照組(均P<0.05)，癥狀緩解情況優于同期對照組(P<0.05)。認為三字經流派推拿治療小兒咳嗽變異性哮喘具有顯著療效。

3.張漢臣小兒推拿流派

張漢臣曾撰《小兒推拿學概要》一書，主張對小兒診斷以望、聞為主，問、切為輔，尤其突出望診[20]。張漢臣流派的主要學術特點是：第一，重視望診，尤以望面色和望鼻最有特色。第二，在治則上以治本為主，嚴守“補虛扶弱”或“補瀉兼治”的法則。張漢臣把小兒推拿概括為“一掌”“二熟”“四要”。“一掌”即掌握小兒無七情六欲之感，只有風、寒、暑、濕、燥、火、傷食之證的生理特點。“二熟”即手法熟練、剛柔相濟。“三要”即要辨證細致、主次分明，要根據病情、因人制宜，要取穴精簡、治理分明[21]。

張漢臣流派治療哮喘分虛、實兩類，注重扶正, 取穴補中帶瀉, 祛邪亦不忘扶正。實喘者的主穴用揉小橫紋、逆運八卦肅肺清咽利膈，清天河水、推板門、瀉小腸合用可涼膈瀉火、通利小便，揉小天心、乙窩風疏解表邪，推四橫紋、清肺經、退六腑并用，能行氣通滯化痰涎；虛喘者的主穴用補腎水、小天心大補腎臟元氣而且補而不膩，配揉二人上馬順氣清心，使水火相濟，揉小橫紋、逆運八卦再配四橫紋，能肅肺氣、平喘息、調氣暢中，補脾土、清肺水使腎水自足，清天河水利小便而化痰飲。

4.海派兒科推拿流派

海派兒科推拿治療哮喘以寬胸通降、化痰平喘為治療原則，在治療哮喘上運用“擦法”為該流派所特有。主穴為清肺經100次，補脾經300次，按天突10次，揉膻中50次，揉乳根、乳旁各50次，搓脅50次，揉丹田3～5 min，捏脊3～5次，推、揉肺俞300次；寒喘者，加補肺經、拿合谷、推三關、擦膻中、按風池、拿肩井、擦肺俞，至發熱為度；寒喘兼陽虛者，加補肺經、補腎經、一指禪推或揉脾俞、一指禪推或揉腎俞、按揉三陰交；熱喘者，加清大腸、推六腑、推膻中、推脊[23]。

5.小兒捏積流派

北京的小兒捏積流派歷史源遠流長，馮泉福是第四代傳人，在北京地區聞名遐邇，留下了“捏積馮”的美名。該流派手法以推、拿、捏、捻、放、提、按、揉為基本手法，稱為“捏脊八法”。該流派的捏積療法長于通過對督脈的刺激而發揮溫運與溫通的功效，對兒科積聚類疾病有獨到的見解[24]。

應用馮氏捏積療法對小兒哮喘緩解期進行防治，主要側重于調理脾肺，固本培元，增強抗病能力，減少哮喘發作。肺脾氣虛型哮喘患兒加補脾經100次、補肺經100～200次、補腎經30次、揉太陽3 min、推坎宮1 min、揉足三里50次；脾腎陽虛型加補脾經100次、補肺經100～200次、補腎經30次、推上三關30～50次、上推七節骨50～100次；氣陰虧虛型加清肺經100～200次、運內八卦100次、補腎經30次、補脾經100次。由于小兒哮喘病(緩解期)的病程較長，因此采用馮氏捏積療法可每天2次，早晚各捏1次[25]。

6.孫重三小兒推拿流派

孫重三小兒推拿流派繼承于林椒圃先生。孫重三流派的特點是：第一，重視天人合一的整體觀念，診病強調聞診和望診。第二，繼承了林椒圃的“十三大手法”[26]。畢永升總結了該流派的臨床經驗，包括四大手法治感冒，推天柱骨治嘔吐，側推大腸、推脾經、推上七節骨加減治療腹瀉，推箕門利尿，摩神闕有特點，推胸八道配推揉膻中治咳嗽[27]。

作用機理

諸多文獻證明，推拿能使局部免疫器官產生免疫應答反應，通過神經和體液的調節作用，增強機體免疫能力，降低氣道高反應性。小兒推拿治療患兒哮喘，其機制與升高外周血巨噬細胞中TLR1、TLR2的表達，降低TLR4的表達有關，通過扶正祛邪增強患兒的免疫功能，降低哮喘發作和呼吸道感染的次數[28- 29]。小兒推拿可降低急性發作期患兒血清IL- 17水平，還可降低小兒哮喘慢性持續期和緩解期的血清IL- 17、IL- 6和IL- 33水平，從而改善小兒哮喘不同時期的臨床癥狀[30- 33]。小兒推拿可降低外周血中的組胺、LTC4、LTD4、LTE4水平，同時糾正組胺受體1/組胺受體2的平衡，舒張呼吸道平滑肌，降低呼吸道炎癥反應，明顯減輕哮喘癥狀[34]。劉氏“推胸背法”可降低咳嗽變異性哮喘大鼠血液中的IL- 4含量，使p-STAT6含量減少，從而改善氣道，緩解大鼠的咳嗽、搔鼻等癥狀，促進大鼠體質量的增長[35]。田福玲等[36]將小兒推拿方法應用于慢性持續期哮喘患兒，發現小兒推拿能夠有效降低血小板活化因子、前列腺素D2水平，并可提高血小板活化因子乙酰水解酶和前列腺素DP1受體水平，推測小兒推拿可能通過有效控制此炎性介質，來降低血管通透性、黏液分泌和呼吸道炎性反應，舒張呼吸道平滑肌，從而減輕哮喘癥狀[37- 38]。李旗等[39]運用小兒推拿手法治療小兒哮喘不同時期，通過觀察測定治療前和治療后14天呼出氣NO、血清NO及H2S水平的變化，發現小兒推拿能有效緩解小兒哮喘癥狀及降低呼出氣NO水平及血清NO，提升血清H2S水平，從而降低血管通透性、黏液分泌和呼吸道炎性反應，舒張呼吸道平滑肌，從而減輕哮喘癥狀，有效控制哮喘。

討 論

雖然臨床治療小兒支氣管哮喘已取得了一些進展，但從目前的治療現狀來看，該病仍無法徹底治愈。西醫治療小兒支氣管哮喘已有系統、完善的方案，但長期選擇支氣管擴張藥、糖皮質激素、免疫抑制劑治療，雖然可以及時控制哮喘，但是小兒患者的病情容易反復發作，對其身體健康影響較大，也會造成較大藥物副作用。因此，小兒哮喘的預防和在發病早期尋求一種安全、有效的治療方法具有十分重要的意義。

六大小兒推拿流派都有獨具特色的診治和手法，其中前五大流派明確詳細地介紹了推拿治療哮喘患兒的取穴、操作要點和使用方法。五大流派治療小兒哮喘主選特定穴是肺經、脾經，多選取具有調理脾肺、平喘降氣的小兒推拿特定穴。雖然各流派臨床取穴不同, 但都有療效。其中只有湘西小兒推拿流派及三字經小兒推拿流派對哮喘進行了規范的臨床對照研究，證實了傳統手法的療效。目前推拿治療小兒哮喘有關的臨床報道和基礎研究還很少，研究深度不夠，相關操作手法標準欠統一，科研設計欠規范，臨床報道對照組設計不合理，以自身治療前后的情況作為對照的較多。小兒推拿流派在保留各自診療特點的基礎上，也可在學術思想及診療思路等方面加以交叉融合，共同為推拿治療小兒哮喘取得更為廣泛、切實的臨床效果，以及在小兒推拿人才培養、臨床應用發展等學科建設諸方面的重新定位與設計作出貢獻。相信在醫學技術快速發展的背景下，在各流派的共同努力下，小兒推拿治療支氣管哮喘將會取得新的突破，為長期穩定控制哮喘帶來幫助。