應用PDCA循環法對降低首次剖宮產率的研究

劉慧華

（江門市新會區婦幼保健院，廣東 江門 529100）

剖腹產是產科的一項重要手術。 隨著麻醉學、輸血、補液、水電平衡、手術方法、縫線改進和感染控制措施的進步，剖宮產已成為難產和某些產科合并癥的有效解決方案，可以挽救婦女和圍產期的生命。近些年，由于剖宮產技術的不斷發展，使得選擇剖宮產的孕婦也越來越多，首次剖宮產率呈逐年升高的趨勢。雖然剖宮產是解決難產及某些產科合并癥，挽救產婦與圍產兒生命的有效手段，但是這種分娩方式容易引起許多并發癥，對孕婦的預后及產后恢復均具有一定的影響，特別是母嬰結局[1]。

伴隨著二胎政策的開放，臨床中應高度重視降低首次剖宮產率，并減少疤痕子宮對以后再次妊娠孕婦所帶來的風險。美國戴明發明了PDCA 管理模式，又稱戴明循環，是一種現代質量管理模式，是現代管理與質量管理相得益彰的全面結合。 PDCA 管理模型分為計劃、執行、測試和處理四個階段，完美地體現了質量調整和持續改進的管理思想，它是正確的，并在持續循環中提供有意義的問題解決方案，以有效提高質量。本研究討論了PDCA 管理，旨在解釋護理研究的演變，并提出有針對性的干預措施，以降低風險和降低剖腹產率。

PDCA 循環法，其是一種新型的管理模式，獲得了醫護人員所給予的肯定、認可，其不但能夠確保醫護質量體系的良性運轉[2]，同時還能夠規范孕期的妊娠管理，可以更為安全地降低首次剖宮產率。本文主要研究應用PDCA 循環法對首次剖宮產原因進行干預，從而降低首次剖宮產率，現報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2018年1-12月及2019年3-8月在我院分娩的非疤痕子宮產婦6625例，其中首次剖宮產共1383例。年齡為19-43 歲，平均年齡（28.91±4.74）歲，孕周為32-40 周，平均孕周（39.12±0.21）周，孕次為2-4 次，平均孕次（3.23±0.39）次，產次為1-3 次，平均產次（2.09±0.38）次。

納入標準：①陰道自發分娩適應癥；②無剖宮產指征；③經我院醫學倫理委員會批準，且得到產婦及家屬的知情同意；④無免疫系統疾病者；⑤入組前四周內未服用過其他糖皮質激素藥物；⑥無感染病史者。

排除標準：①疤痕子宮的孕婦；②精神障礙、認知障礙者；③失語失聰、無法正常交流者；④排除有先天性疾病或免疫性疾病者，排除依從性欠佳者；⑤排除有過敏病史者。2019年1-2月我院產科開始應用PDCA 循環法對首次剖宮產孕婦進行管理，將入選產婦分為干預前組（2018年1-12月）與干預后組（2019年3-8月）。干預前非疤痕子宮孕婦共4646例，其中首次剖宮產共983例。干預后組非疤痕子宮孕婦共1979例，其中首次剖宮產共350例。對比觀察兩組孕婦的基本資料無統計學差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預前組

干預前組未使用PDCA 循環法：采取常規產檢、妊娠管理法，分娩前，監測血壓及胎心等，分娩時，由助產士陪伴分娩，并對產婦進行激勵、撫慰，提升其自信心。

1.2.2 干預后組

干預后組使用PDCA 循環法：①計劃階段（plan，P）：干預后組采取PDCA 循環法，成立由產科主任、產科醫師、產房護士長、產房護士及產科營養指導師所組成的品管圈小組。圈成員根據國內已知首次剖宮產率過高的原因[3]，結合我院的實際情況，從制度、人員、技術及環境這四個方面分析2018年1-12月年我院首次剖宮產的原因。制度方面：結合我院及孕婦的實際情況，制定相關的制度及計劃。②執行階段（do，D）：第一，心理護理。醫護人員評估孕婦的心理狀態，總結分析其存在的心理問題，告知孕婦分娩過程中的疼痛是難免的，幫助孕婦正確面對分娩疼痛，減輕孕婦對分娩疼痛的畏懼感與恐懼心理。第二，認知護理。醫護人員加強產前的健康教育，每周孕婦學校開課，重點介紹自然分娩的優點、剖宮產指征、無指征剖宮產對母嬰的不良影響等，普及無痛分娩，提高孕婦對無痛分娩的認知程度，了解無痛分娩的好處與優勢。第三，制定相對應的制度，重申規范，嚴抓剖宮產指征。第四，同時與營養門診間配合，給孕婦補充更為充足的營養，并加強對孕婦的體重控制、妊娠期糖尿病的管理。第五，對醫師及助產士進行繼續教育及考核。同時規定非緊急手術必須由副主任醫師或主任醫師來決定。第六，推廣無痛分娩，麻醉師常駐產房。③檢查階段（check，C）。統計每個月的首次剖宮產率，定期組織品管圈小組管理會議，再次分析問題及原因，調整方案及問題并匯總。④總結再優化階段（action，A）：根據檢查的結果再進行總結，并且在下一個PDCA 循環中落實。

1.3 觀察指標

對產婦在干預前、干預后的首次剖宮產率、頭盆不稱剖宮產率進行分析、研究。

1.4 統計學處理

用SPSS22.0 版統計學軟件進行統計、分析。其中，研究所得的計量數據以(±s)表示，計數數據以例（n）、百分比（%）表示；統計結果顯示P＜0.05 時，具有統計意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦首次剖宮產率比較

干預前首次剖宮產率21.16%（983/4646），干預后首次剖宮產率17.69%（350/1979），兩組比較差異有統計學意義，χ2=10.411，P＜0.05，見表1。

表1 對比兩組孕婦首次剖宮產率[n（%）]

2.2 兩組孕婦因頭盆不稱剖宮產例數對比

干預前頭盆不稱剖宮產率5.27%（245/4646），干預后頭盆不稱剖宮產率4.04%（80/1979）。兩組比較差異有統計學意義，χ2=4.508，P＜0.05，見表2。

表2 對比兩組孕婦因頭盆不稱剖宮產例數[n（%）]

3 討論

女性選擇剖腹產的主要原因是因為她們害怕疼痛，她們相信這種分娩方式對胎兒來說快速、方便且安全。通過分析魚骨圖，減少分娩時的疼痛是減少剖腹產非醫療指征的關鍵。分娩鎮痛的方法很多，但椎管內鎮痛有優勢。在分娩過程早期使用椎管內鎮痛，也不會延長分娩時間，也不會增加分娩率。剖腹產或陰道分娩，幫助醫生正確認識椎管內鎮痛對分娩的影響，鼓勵推薦該方法，以幫助孕婦緩解分娩疼痛。麻醉師駐扎在產房，以方便分娩期間的椎管內鎮痛和麻醉管理。在進行這些干預后，鼓勵女性選擇超過70% 的椎管內鎮痛。在為孕婦做出最終的分娩方式選擇時，醫生的建議起著至關重要的作用。加強對夫妻雙方妊娠學校和產科門診的培訓，可以減輕孕婦對自然分娩的擔憂和緊張，提高自然分娩的成功率。

對于孕婦而言，分娩是一個正常的生理過程，但是，在分娩的過程中，胎兒被娩出時，因為子宮收縮，孕婦常常會伴有持續性且十分劇烈的分娩疼痛，部分產婦難以忍受，故而選擇剖宮產方式分娩，另外，有些孕婦因為缺乏對產科知識的了解，在無剖宮產指征時選擇通過剖宮產分娩[4]。大量資料表明，我國的剖宮產率呈逐年升高的趨勢[5]。

伴隨著二胎政策的開放，若不控制好首次剖宮產率，必然會導致疤痕子宮的比例上升，對婦女的二次妊娠必要留下隱患，也無法保障母嬰的健康、安全[6]。故此，如何降低首次剖宮產率已經成為婦產科醫務人員需要探究的一個重要話題。對于PDCA 循環法，其是由美國的戴明博士發明，也可以稱為戴明循環，是一種現代化的質量管理方法，近幾年，已經在臨床中得到了十分普遍地應用，其融合了現代管理與質量管理，結合二者的優點，將管理環節分成4 個環節，分別是計劃環節、執行環節、檢查環節和總結再優化環節，持續改進質量管理辦法，充分展現持續質量改進這一管理理念[7]。PDCA 循環法具有較強的針對性[8]。在孕婦妊娠及分娩的管理過程中，分析總結首次剖宮產的原因及存在的問題，根據我院及孕婦的實際情況，制定制度及計劃，在不斷的循環管理中解決各種問題，改進管理質量，保障母嬰的安全[9]。

根據本次研究的結果，實施PDCA 循環法管理后，非疤痕子宮孕婦共1979例，其中首次剖宮產共350例。首次剖宮產率由干預前的21.16%（983/4646）降至干預后的17.69%（350/1979），差別有統計學意義（P<0.05）。同時實施PDCA 循環法管理后，頭盆不稱剖宮產率由干預前的5.27%（245/4646）降至干預后的4.04%（80/1979），差別有統計學意義（P<0.05），筆者認為，PDCA 循環法可以降低首次剖宮產率，提高自然分娩率，對產婦、新生兒、社會均有獲益，值得應用與推廣。