PALBI評分對肝硬化合并急性上消化道出血患者短期預后的預測價值

徐 陳，蔣 淼

復旦大學附屬金山醫院 消化內科，上海 201508

肝硬化是消化科最常見的疾病之一，而急性上消化道出血是肝硬化患者入院的主要原因之一，短期病死率高，30 d內病死率達10.8%[1]，需要臨床醫生快速判斷病情嚴重程度，以往常用CTP評分和終末期肝病模型(MELD)來評估肝功能儲備及判斷預后，是肝硬化評估的經典量表。但是這兩種評分存在幾點缺陷，如存在一定主觀性、容易受治療因素影響、變量值檢測結果不穩定等都會影響分值的計算。2015年Roayaie等[2]提出血小板-白蛋白-膽紅素評分(platelet-albumin-bilirubin，PALBI)，是在白蛋白-膽紅素評分(albumin-bilirubin，ALBI)[3]的基礎上將血小板計數作為門靜脈高壓指標加入其中，PALBI原本用于判斷肝癌預后，近年來多項研究表明PALBI評分對肝硬化的預后具有預測能力，甚至優于CTP和MELD。但是PALBI對肝硬化合并急性上消化道出血的短期死亡預測未見報道。本研究旨在探討PALBI對該類患者30天內死亡的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月—2020年2月入住本院的肝硬化合并上消化道出血的患者。納入標準：(1)明確診斷肝硬化，肝硬化的診斷基于影像學表現和臨床特征，如腹水、血小板減少或食管胃底靜脈曲張；(2)近期出現嘔血、黑便或大便隱血陽性伴血紅蛋白下降。排除標準：(1)入院時或住院期間并發心腦血管意外或心力衰竭；(2)慢性腎病基礎上并發急性腎衰竭；(3)并發重癥感染；(4)腫瘤晚期；(5)入院時缺乏相關數據資料，量表評分無法計算；(6)重復入院不除外，但不包括30 d內再次因上消化道出血入院的患者。主要終點為發病后30 d內死亡。由于本研究中并非所有患者均行內鏡檢查，故出血來源不限定。治療方式包括：藥物(生長抑素、抑酸劑、抗生素)、輸血、三腔二囊管壓迫及內鏡下治療(套扎、硬化劑注射、組織膠注射)。

1.2 研究方法 根據入院24 h內的血常規、肝腎功能及凝血功能指標計算PALBI、ALBI、CTP及MELD評分，比較4種評分的預測能力。PALBI、ALBI、CTP和MELD評分的計算依據以下公式[4-5]：(1)PALBI=2.02×log10[膽紅素(μmol/L)]-0.37×log10[膽紅素(μmol/L)]2-0.04×白蛋白(g/L)-3.48×log10[血小板(1000/μl)]+1.01×log10[血小板(1000/μl)]2。PALBI分為3級[2]，≤-2.53分為1級，>-2.53分且≤-2.09分為2級，>-2.09分為3級。(2)ALBI=0.66×log10[膽紅素(μmol/L)]-0.085×白蛋白(g/L)。ALBI分為3級[3]，≤-2.60分為1級，>-2.6且≤-1.39分為2級，>-1.39分為3級。(3)MELD[6]=3.8×loge[血清膽紅素(mg/dl)]+11.2×loge(INR)+9.6×loge[血清肌酐(mg/dl)]+6.4×(病因：膽汁淤積或酒精性為0，其他為1)。(4)CTP評分計算方式見表1，PALBI分為3級，5～6分為A級，7～9分為B級，≥10分為C級。

表1 CTP評分計算方式[7]

1.3 倫理學審查 本研究經復旦大學附屬金山醫院倫理委員會批準，批號：金醫IEC-2021-S01。

2 結果

2.1 一般資料 共納入211例肝硬化合并急性上消化道出血患者，根據30 d內是否死亡分為死亡組(n=24)和生存組(n=187)，病死率11.4%。兩組間一般資料比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表2)。

表2 死亡組與生存組一般情況及生化指標比較

2.2 兩組PALBI、ALBI、CTP和MELD評分的比較 死亡組PALBI、ALBI、CTP和MELD評分均明顯高于生存組(P值均<0.001)(表 3)。

表3 兩組四種評分的比較

2.3 PALBI、ALBI、CTP和MELD評分對30 d內死亡的預測 繪制PALBI、ALBI、CTP和MELD評分預測30天內死亡的ROC曲線(圖1)，四種評分的AUC、最佳截斷值、敏感度和特異度見表4，AUC兩兩比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

圖1 四種評分預測肝硬化合并上消化道出血患者30 d內死亡的ROC曲線

表4 四種評分系統預測肝硬化合并上消化道出血患者30天內死亡的ROC曲線結果

3 討論

CTP和MELD評分是評估肝硬化患者肝功能失代償程度的經典量表，臨床上最常使用，在肝硬化合并急性上消化道出血住院期間病死率的預測上也表現良好[8]，但是這兩種評分存在幾點缺陷。CTP評分包括白蛋白、血清總膽紅素、凝血酶原時間、腹水及肝性腦病5項，其中對腹水和肝性腦病的有無和程度的判斷依賴查體、影像檢查或量表，程序復雜，分值判斷存在一定的主觀性，并且白蛋白和腹水之間存在關聯，腹水量容易受到利尿治療的影響。MELD模型包括血清總膽紅素、INR、血清肌酐及病因4項，剔除了主觀因素，是目前評估肝衰竭患者3～6個月生存率的標準預后工具[6]。但其中INR由于檢測方法特殊，不同實驗室的檢測結果往往差異明顯[9-10]，其次出血急性期循環血容量下降常導致血肌酐暫時性升高，這些因素都會影響評分的計算。因此，CTP和MELD評分對肝臟儲備功能的真實狀態的評估受到質疑，需要更簡單、客觀和有效的預測指標來判斷患者的預后。

2015年，Johnson等[3]提出ALBI評分，僅納入血清白蛋白和血清總膽紅素水平，分別代表肝臟合成和代謝功能，同年Roayaie等[2]在此基礎上進行改良，加入了血小板計數以反映門靜脈高壓程度，即得到PALBI評分。PALBI和ALBI評分最初用于評估肝細胞癌患者肝功能失代償程度，能夠很好的預測肝細胞癌患者接受手術、消融或肝動脈化療栓塞等治療的預后并進行風險分層，精確程度甚至優于CTP和MELD評分，其中PALBI評分在肝功能較差的患者和接受不同治療方法等患者的生存預測中均表現最好[11-13]。近幾年相繼有文獻報道ALBI在不同病因的肝硬化中有不錯的預測表現。Chan等[14]和Ito等[15]發現ALBI對原發性膽汁性膽管炎臨床結局的預測能力與CTP、MELD和Mayo風險評分相似，甚至更好。Chen等[16]發現在預測乙型肝炎后肝硬化的長期預后方面，ALBI優于CTP和MELD評分。ALBI評分對慢性丙型肝炎患者肝纖維化程度也具有鑒別能力[17]，對肝硬化合并急性上消化道出血住院病死率的預測能力與CTP和MELD相當[4]。在此基礎上，2019年Oikonomou等[5]開展前瞻性研究首次評估PALBI對肝硬化的預測表現，研究表明PALBI和ALBI對穩定的失代償期肝硬化患者結局的預測作用明顯優于CTP評分，并且PALBI具有更強的預測能力。2020年Elshaarawy等[18]探索PALBI對肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者住院期間死亡和再出血風險的預測，發現PALBI對住院期間死亡和再出血的預測能力均明顯優于CTP、MELD和ALBI評分。

臨床實踐中，肝硬化合并急性上消化道出血患者往往因高齡、生命體征不平穩、誘發肝性腦病無法配合或患者拒絕等情況無法行急診胃鏡檢查，在不能明確出血病因的情況下，PALBI的表現如何值得探究。本研究對211例肝硬化合并急性上消化道出血患者進行回顧性分析，其中30 d內病死率11.4%，低于文獻報道的21.9%[18]和13.9%[19]，分析原因可能為本研究中不區分上消化道出血病因，故并非所有患者均為食管胃底靜脈曲張破裂出血，而上述文獻所報道均為食管胃底靜脈曲張破裂出血，眾所周知，靜脈曲張出血的死亡風險明顯高于非靜脈曲張出血患者。本研究中死亡組的PALBI、ALBI、CTP和MELD評分均明顯高于生存組(P值均<0.001)，ROC曲線反映出PALBI擁有最大AUC，高于CTP、MELD、ALBI評分，提示PALBI的預測能力與CTP和MELD相當，甚至更好。PALBI中包含血小板計數，能夠反映門靜脈高壓程度，而門靜脈高壓是食管胃底靜脈曲張破裂出血、門靜脈高壓性胃病或門靜脈高壓相關性消化性潰瘍的主要原因，因此PALBI在ALBI的基礎上更加全面的反映了肝硬化病情的嚴重程度。本研究的局限在于為回顧性研究，且樣本量相對較小，研究對象可能存在選擇偏倚，其次由于部分患者高齡，來院時病情危重，故未行急診胃鏡檢查，無法明確上消化道出血病因。總而言之，PALBI評分是一種簡單、客觀的評分，可能是預測肝硬化合并急性上消化道出血30 d內死亡的不錯選擇，值得更大樣本、前瞻性的研究進一步驗證其預測價值，以便在臨床上推廣使用。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：徐陳負責課題設計，收集數據，資料分析，撰寫論文；蔣淼負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。