兒童肝炎伴發粒細胞減少的臨床特征及其進展為再生障礙性貧血的危險因素分析

曹麗麗，閆建國，董 漪，朱世殊，徐志強，王福川，王 璞，李愛芹，王麗旻，張 敏

解放軍總醫院第五醫學中心 肝病醫學部肝病科，北京 100039

肝炎伴發粒細胞減少在重癥肝病中較常見，臨床表現為急性肝炎數周至數月之后發生粒細胞減少，多見于兒童、青年男性[1]。大多數粒細胞減少患者經治療后可恢復正常，但少部分可進展至再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)，需專科治療甚至行異基因骨髓移植治療。急性肝炎多為一個良性的發病過程，但是如出現肝炎相關再生障礙性貧血(hepatitis associated aplastic anemia，HAAA)可能是嚴重且致死性的[1]。本研究回顧性分析兒童肝炎伴發粒細胞減少的臨床特點，并分析肝病患兒在恢復過程中出現AA的危險因素，以期早預警、早發現、早治療，從而改善預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年7月—2020年3月因肝功能異常在解放軍總醫院第五醫學中心肝病醫學部肝病科住院治療的≤18歲患兒臨床資料，納入肝炎伴發粒細胞減少的患兒為研究對象。收集內容包括發病年齡、性別、診斷、臨床表現及血常規等輔助檢查。所有患兒入院后均行HBV、HCV、HDV、HEV、EB病毒、巨細胞病毒、腸道病毒(部分腹瀉的患兒)、微小病毒B19、HIV、梅毒等檢查，且均為陰性，除外肌病。電話隨訪治療、轉歸情況。

1.2 診斷標準 肝功能異常定義為ALT、AST、或TBil高于正常值上限，伴或不伴相應臨床癥狀并除外肌病導致的轉氨酶升高。肝炎的診斷依據《中華醫學會病毒性肝炎的防治方案》[2]、《藥物性肝損傷診治指南(2015年版)》[3]、《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015)》[4]。其中急性黃疸型肝炎定義為：出現發熱、乏力、食欲減退、惡心等癥狀；肝大或有壓痛，血清ALT升高，血清TBil>17.1 μmol/L，并除外其他原因引起的黃疸[2]。病程超過6個月者為慢性肝炎，2周與6月之間為亞急性肝炎。粒細胞減少癥：是指外周血液循環中中性粒細胞絕對數量明顯減少(<1.5×109/L)。粒細胞缺乏癥：是指外周血中性粒細胞絕對計數<0.5×109/L。肝炎伴發粒細胞減少：是指在肝炎發生過程中出現中性粒細胞減少(<1.5×109/L)。AA的診斷參照國際和國內兒童AA診療建議[5-6]，外周血常規至少具備下列3項中的2項：(1)血紅蛋白<100 g/L。(2)中性粒細胞絕對計數<1.5×109/L。(3)血小板<50×109/L；骨髓有核細胞增生減低，除外其他可致全血細胞減少的疾病。HAAA的診斷標準為：急性肝炎發病后數月內發生AA[7-10]。

1.3 倫理學審查 本研究已通過解放軍總醫院第五醫學中心倫理委員會審批，批號：2020071D。

2 結果

2.1 一般資料 共納入肝功能異常患兒2944例，其中男1921例(65.3%)，女1023例(34.7%)，中位年齡6(3～11)歲。其中病毒性肝炎48.3%(1423例)、遺傳代謝性疾病11.8%(348例)、藥物性肝損傷8.4%(248例)、非酒精性脂肪性肝病4.6%(134例)、自身免疫性肝病1.6%(46例)、膽汁淤積性肝病1.6%(46例)、不明原因肝損傷19.8%(587例)、肝衰竭1.5%(43例)、肝臟腫瘤0.14%(4例)、其他2.2%(64例，包括膽囊炎、膽囊結石、布魯氏菌病、朗格漢斯組織細胞增多癥、門靜脈海綿樣變等伴發肝功能異常)。

病程中發生血象異常的患兒43例，剔除血液系統疾病5例(噬血細胞綜合征 3例，淋巴瘤1例，急性淋巴細胞白血病1例)，其余38例患兒為肝炎伴發粒細胞減少，其中男24例(63.2%)，女14例(36.8%)，中位年齡10.4(7.7～12.8)歲，BMI(17.92±3.15)kg/m2。38例患兒病因學診斷：藥物性肝損傷 26例(68.4%)、自身免疫性肝炎1例(2.6%)，不明原因肝損傷11例(28.9%)。

2.2 臨床表現 38例患兒中急性肝炎11例(藥物性7例，不明原因4例)，均為黃疸型；亞急性肝炎26例(藥物性19例，不明原因7例)，黃疸型22例，非黃疸型4例；慢性肝炎1例(自身免疫性肝炎)，為非黃疸型。38例患兒均除外EB病毒、巨細胞病毒、腸道病毒等感染。

38例患兒血象異常的類型分為4類：粒細胞減少癥8例(21.1%)、粒細胞缺乏癥3例(7.9%)、粒細胞減少+三系下降18例(47.4%)、粒細胞缺乏+三系下降9例(23.7%)。4種血液學異常發生的分布情況見表1。26.3%(10例)出現在病情極期，73.7%(28例)出現在恢復期。中位發生時間為37.5(25.5～68.5)d，3個月內發病率為84.2%(32例)，6例3個月后發病時間分別為22、3.5、4.2、4.1、5.5、4.7個月。除3例為短暫的粒細胞減少自行恢復未行骨穿，35例行骨髓細胞學檢查。骨髓增生活躍18例(51.4%)，骨髓增生低下17例(48.6%)，其中診斷為HAAA 14例(36.8%)。

表1 38例肝炎患兒發生血象異常的類型及分布特點

肝炎患兒發生粒細胞減少時肝功能、凝血功能、血常規、淋巴細胞亞群的變化與肝炎發病時的比較見表2。其中，ALT、AST、TBil、DBil水平整體較發病時明顯下降，凝血酶原活動度(PTA)較發病時升高，差異均有統計學意義(P值均<0.05)，僅1例因急性肝衰竭和肝性腦病死亡。WBC和中性粒細胞計數(NEUT)均下降，PLT、Hb下降幅度小于中性粒細胞計數。CD4+、CD8+、CD4+/CD8+在發生粒細胞減少時與發病時比較無明顯變化(P值均>0.05)。

表2 38例肝炎患兒粒細胞減少時生化、血象及免疫學指標與肝炎發病時的比較

2.3 治療效果及預后 38例肝炎患兒在入院后均給予復方甘草酸苷、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等保肝、降酶、退黃常規治療，17例(44.74%)患兒應用糖皮質激素(1～2 mg/kg)和/或丙種球蛋白治療。24例非HAAA的患兒[應用激素(10例)和/或丙種球蛋白(2例)]治療后有23例血象逐漸恢復正常，考慮肝炎后血細胞暫時性下降；1例因急性肝衰竭、肝性腦病死亡。14例診斷為HAAA的患兒中，7例(50%)行異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)，1例應用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白(ATG)續貫環孢素A(CsA)治療，5例單用CsA治療，血象逐漸恢復，1例極重型AA合并感染患兒自主出院后死亡。

2.4 兒童肝炎伴發粒細胞減少發生AA的影響因素 單因素分析顯示，HAAA組CD4+、CD4+/CD8+明顯低于非HAAA組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表3)。將以上P<0.1的因素行多因素logistic回歸分析，發現CD4+下降(OR=0.009，95%CI：0～0.838)為HAAA的預測因子(P=0.042)(表5)。

表3 38例肝炎伴發粒細胞減少患兒的治療及預后

3 討論

肝炎伴發粒細胞減少表現為在肝炎診治過程中出現血象異常，多數為粒細胞減少、粒細胞缺乏，伴或不伴其他兩系的下降，經適當治療可以恢復，但少部分可進展至HAAA。HAAA是兒童AA的一種特殊類型，是由Lorenz和Quaiser于1955年首次報道，男性兒童多發，常表現為重型AA，占AA發生率的3.8%～5.4%[8-9]，預后較差。有研究[11-13]表明，肝炎患者中，HAAA發生率為0.05%～0.90%，目前無確切的肝炎伴發粒細胞減少的發生率。在本中心近6年收治的肝炎患兒中，肝炎伴發粒細胞減少的發生率僅1.3%，而HAAA發生率為0.5%，男性兒童占63.2%，與相關報道[11-13]相似。

臨床特征方面，本組患兒發病年齡小，中位年齡為10.4歲，血象異常特點為粒細胞水平下降為主，伴或不伴其他兩系的下降。肝炎伴發粒細胞減少的患兒均存在外周血T淋巴細胞亞群分布異常。肝炎至粒細胞下降的間隔時間短，中位天數為37.5 d。82.4%的患兒肝病臨床表現為急性或亞急性黃疸型肝炎，多數在肝功能恢復期出現粒細胞減少。病因以藥物性肝損傷最多(68.4%)，其次為不明原因肝損傷(28.9%)。進展至AA患兒(14例)中有8例為藥物性肝損傷(57.1%)，不明原因肝損傷6例(42.9%)。目前兒童HAAA的病因和發病機制尚不明確，大致有以下3個觀點：(1)國內外文獻報道傾向于病毒感染，如微小病毒B19、EB病毒、巨細胞病毒、埃可病毒等其他非嗜肝病毒感染，但大多數文獻研究尚未明確特定的病毒可誘發該病在兒童時期發生[14]。(2)藥物毒物。既往研究[15-16]報道多認為與藥物、化學毒物、輸血及輻射等無確切相關性。(3)免疫機制。有研究[17-19]報道可通過4種途徑導致骨髓衰竭，如細胞免疫、細胞因子、體液免疫、淋巴細胞端粒長度縮短。其中T淋巴細胞異常免疫反應占主導。本研究HAAA患兒中以藥物性肝損傷最多，不明原因肝損傷次之，這與既往報道[20]不同，考慮藥物的某種成分或代謝產物及某些不明因子在疾病初期引起輕微損害，疾病后期通過一系列免疫應答引起肝細胞、骨髓、造血干細胞的損傷及炎癥反應從而引起骨髓抑制，導致骨髓衰竭。

表4 兒童肝炎伴發粒細胞減少發生AA的單因素分析

本研究中兒童肝炎伴發粒細胞減少多數為可逆的，約1/3進展為HAAA。一旦發生HAAA，需盡早識別干預，以獲得更好的臨床轉歸。為了解HAAA發生的危險因素，盡早預警，本研究采用多因素logistic回歸分析，發現CD4+下降為HAAA的預測因子。Ikeda等[21]報道1例急性肝炎患者，外周血淋巴細胞減少，特別是CD4+減少，CD8+明顯增加，CD4+/CD8+下降，2 個月后繼發HAAA。本組有4例患兒在肝功能明顯恢復時血象基本正常，但CD4+下降嚴重(均<10%)，隨訪中均在1～2個月出現HAAA，這一現象結合統計結果筆者認為CD4+下降可作為HAAA的發生發展提供預警因子，當臨床早期發現有CD4+下降明顯的患兒時應警惕HAAA的發生，盡早開展激素治療。

關于CD4+下降與HAAA相關的可能機制，有報道[14]HAAA患者外周血及骨髓中的表面標志CD4+明顯減少，T淋巴細胞超變互補決定區3(CDR3)序列克隆擴增，與特異性抗原結合，引起 CD8+擴增，導致 CD4+/CD8+下降。CD4+對造血的刺激活性下降，CD8+對造血的抑制活性增加，誘導造血干細胞凋亡，骨髓衰竭發生。McKenzie等[22]報道的3例HAAA患兒，通過肝臟、骨髓組織病理活檢證實CD4+減少，CD8+增多，治療后肝小葉CD4+/CD8+T淋巴細胞比值顯著升高，證實T淋巴細胞介導了肝臟、骨髓靶器官的損傷。本組38例患兒在診治過程中均出現不同程度的T淋巴細胞分布異常，大部分患兒CD4+降低，CD8+升高，CD4+/CD8+下降，其中14例CD4+下降明顯者進展至HAAA，這與文獻[20]報道相似。

兒童肝炎伴發粒細胞減少如無出現AA，經適當的激素或免疫球蛋白治療，血象可逐漸恢復。本研究中24例非HAAA患兒有23例血象恢復正常。如病情進展至AA，其治療一般包括針對病因、保肝藥物對癥及促進骨髓造血功能恢復的各種治療方法，關鍵是早發現，早干預，盡快恢復骨髓造血功能，減少感染及出血等并發癥[17,23]。HAAA的治療主要包括：allo-HSCT和免疫抑制治療。allo-HSCT為重型AA的首選治療方法，免疫抑制為無合適移植供者的首選治療方法，目前常用方案為 ATG、CsA，聯合造血生長因子[24]。本研究14例HAAA患兒中，7例(50%)行allo-HSCT，1例因極重型AA死亡，1例(7.1%)應用激素后ATG序貫CsA治療，5例(35.7%)單用CsA治療，血象逐漸恢復。7例骨髓移植的患兒生存時間已達1.6～6年，目前這13例HAAA患兒血象均正常，病情相對穩定，可見早期發現、早期治療，預后更好。

綜上，藥物性或不明原因的兒童肝炎在治療的恢復期更易出現粒細胞減少，需警惕HAAA，其中CD4+下降可作為HAAA的預測因子。因此，在兒童肝病診治過程中需密切關注血細胞、淋巴細胞的變化，盡快檢查評估，盡早干預。本研究的不足之處為回顧性研究，樣本量較小，后期對HAAA患兒隨訪無詳細治療方案的療效觀察與比較，有待進一步研究探討。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：曹麗麗負責課題設計，資料分析，撰寫論文；王福川負責數據整理和統計學分析；閆建國、王璞、李愛芹、王麗旻參與收集分析數據；朱世殊、徐志強負責整理、分析文獻；董漪負責修改論文；張敏負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。