膽管內乳頭狀瘤合并肝左外葉萎縮1例報告

歐陽敬中，朱瑞利，周艷召，王征征，陳 勛，周進學，李慶軍

鄭州大學附屬腫瘤醫院 肝膽胰腺外科，鄭州 450000

1 病例資料

患者女性，70歲，因“間斷發熱1個月余，發現膽總管下端占位3 d”于2019年7月26日于本院就診。患者1個月余前間斷發熱，最高體溫38.5 ℃，持續對癥治療。3 d前至當地醫院就診，查肝膽胰腺B超提示肝左葉膽管內異常回聲，腹部增強CT提示膽總管下端占位。入院查體：全身皮膚黏膜無黃染，腹部平坦，未見胃腸型、蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝臟肋緣下未觸及，腹部未觸及包塊，Murphy征陰性，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。患者既往無基礎疾病及重大疾病病史。實驗室檢查：TBil 13.3 μmol/L，DBil 10.2 μmol/L，IBil 3.6 μmol/L，ALT 137 U/L,AST 85 U/L，ALP 712 U/L，GGT 956 U/L。HBsAg陰性。異常糖鏈糖蛋白檢測結果異常。腫瘤標志物：CEA、AFP、CA125均正常，CA19-9 78.79 U/ml。CT及磁共振胰膽管成像(MRCP)均提示膽總管下段狹窄，肝內外膽管不同程度擴張，膽囊壁厚，體積增大(圖1、2)。超聲示：肝內外膽管擴張，膽囊內實性占位性病變(圖3)。2019年8月6日行膽總管切除+膽腸吻合+肝左外葉切除+膽囊切除+膽道鏡探查術。術中探查發現肝左外葉萎縮，肝內外膽管明顯擴張，直至膽總管末端，肝總管直徑約3 cm，余肝臟未探及明顯病灶。膽囊外觀大小正常，色澤正常。依次切除膽囊、肝左外葉、膽總管中下段，送術中冰凍，結果提示：膽囊黏膜慢性炎癥，腺體局灶性增生；肝左外葉膽管腺瘤；膽總管腺上皮不典型增生。術后病理回報(圖4)：膽總管最大周徑4.5 cm，膽總管及肝左外葉膽管內乳白色息肉樣增生物，符合高級別導管內乳頭狀腫瘤；膽囊灶性腺上皮息肉樣增生。術后每3天復查1次肝功能，膽紅素、轉氨酶等相關指標均處于正常范圍內。術后患者恢復良好，1周后出院。1個月后返院復查，行腹部增強CT檢查未見復發，實驗室檢驗各項指標均正常。后定期隨訪，現患者一般情況佳，生活質量滿意。

注：肝左外葉膽管結構紊亂，肝左外葉萎縮。圖1 腹部CT平掃檢查結果

注：肝內外膽管不同程度擴張，膽總管為著，最寬處約27 mm，膽總管下段呈鳥嘴樣狹窄。膽囊體積增大，腔內可見39 mm×28 mm腫塊樣充盈缺損。圖2 MRCP檢查結果

注：膽囊內實性占位性病變(箭頭所示)。圖3 膽囊超聲檢查結果

圖4 病理學檢查結果(HE染色，×100)

2 討論

膽管內乳頭狀瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile duct，IPNB)是一種罕見的膽道系統疾病，通常發生在中老年男性，以膽管樹多個乳頭狀生長的腺瘤為特征[1]。IPNB由Chen等[2]于2001年率先報道，一直以來被描述為各種不同的疾病實體，直到2010年，世界衛生組織在“消化系統腫瘤分類(第4版)”中將其列為膽管癌的一種癌前病變，至此，IPNB被認定為一種獨立的腫瘤實體[3]。IPNB通常無癥狀，當發生膽道梗阻時，可能會導致腹痛、梗阻性黃疸等表現。胰腺分泌物反流、肝內結石和華支睪吸蟲感染等因素引起的慢性膽管炎與IPNB的發生有關[4]。

目前，IPNB被分為3個組織學級別：IPNB伴低或中度上皮內瘤變、IPNB伴高度上皮內瘤變和IPNB伴侵襲性癌。伴上皮內瘤變的IPNB被認為是癌前病變，而伴有浸潤性癌的IPNB則被認為是惡性膽道系腫瘤[3]。不同組織學分類的IPNB，治療效果存在明顯差異。一項IPNB患者行手術切除的遠期療效評估研究[5]發現，非浸潤性患者的預后明顯好于伴有浸潤性癌患者(中位生存期3064 d vs 1422 d，P<0.01)，早期診斷和術前評估腫瘤侵襲性是決定正確治療和改善預后的關鍵。該病術前明確診斷較為困難，B超、CT、MRI等影像學檢查可發現膽道腫瘤，但對腫瘤是否伴有浸潤性一直缺少統一的診斷標準，相同的檢查在不同的研究中報道出的檢出率也有所差異，即使是膽道鏡檢查，也會因取材部位等因素導致誤診，影響后期手術指導[6-8]。

IPNB最準確的診斷方式依舊是術后病理，病理分類方法多種多樣，有學者[9]根據腫瘤部位將IPNB簡單分為肝內、肝門和肝外3種類型，以此指導手術方式，但對IPNB的診斷、鑒別診斷和預后并無更多益處。根據腫瘤上皮形態學和黏蛋白核心蛋白免疫組化結果，IPNB被分為腸型、胃型、胰膽型和嗜酸細胞型等，其中胰膽型和腸型最常見，而胰膽管和胃型最常伴有侵襲性腺癌的發生[10]。Ying等[11]根據IPNB的形態學特征，提出了更詳細的七分法：Ⅰ型，上游導管型；Ⅱ型，典型型；Ⅲ型，淺表型；Ⅳ型，無腫塊型；Ⅴ型，肝內囊腫型；Ⅵ型，肝外囊腫型；Ⅶ型，浸潤型。研究發現，不分泌黏蛋白的IPNB主要表現為Ⅰ型，有黏蛋白分泌的IPNB(IPNB with mucin secretion，IPMN-B)主要表現為Ⅱ-Ⅶ型，而通常認為IPMN-B預后要明顯好于前者。同時，研究還發現這7種類型中，Ⅲ型預后最差。因此，形態學分類在IPNB的預后預測中有一定價值，然而具體的分類標準尚待確定。是否能夠運用影像學手段提前判斷腫瘤形態，以此指導相關治療的選擇尚需進一步研究。

總結本例經驗：(1)患者術后常規病理示膽總管至肝左外葉膽管內有乳白色息肉樣增生物，增生物形態符合高級別導管內乳頭狀腫瘤表現，其沿膽管上皮浸潤性生長符合IPNB低度惡性的特點，肝左外葉膽管受侵導致膽管結構紊亂，肝左外葉長期慢性膽管阻塞，最終引起肝左外葉萎縮；(2)本病例特殊在肝內外膽管呈現不同程度擴張的梗阻表現，但TBil和DBil水平均不高，觀察術前MRCP，擴張部位主要為膽總管及結構紊亂的肝左外葉膽管，膽管明顯擴張可能并不是因為梗阻，而是IPMN-B分泌大量黏蛋白所導致的膽管擴張，膽總管下段并未出現明顯的梗阻，通過正常肝組織的代償，出現了膽管明顯擴張伴肝左外葉萎縮而TBil、DBil和IBil水平均正常的現象。

目前，關于IPNB治療的報道多見于個例或臨床經驗文獻中，少有系統性臨床研究，尚無統一的標準治療，其中，手術切除一直被認為是IPNB的首選治療方案。Luvira等[5]研究顯示，148例IPNB行肝切除的患者mOS為1326 d，總生存期1年、3年、5年分別占比83.6%、64.4%和47%，血清CA19-9水平、淋巴結是否轉移、是否完整切除是影響患者預后的獨立因素[5,12]，而糖黏連蛋白6的表達是影響患者預后的次要因素[12]。除了手術切除以外，近期也有文獻報道[13-15]不同的治療措施獲得了良好的治療效果或長期的預后，例如超聲引導下膽管十二指腸造瘺術、姑息性氬等離子凝血術、內鏡逆行胰膽管造影導引下射頻消融術等。

IPNB具有惡變傾向，被視為膽管癌的癌前病變，惡變率約40%[16]。IPNB臨床病例資料較少，且往往為手術切除后病理確診，因此，在探索新的治療方式以及評價治療效果上依舊存在困難，且不同治療方式后患者的預后以及影響預后的因素也尚待進一步研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：歐陽敬中負責資料分析，撰寫論文；朱瑞利、周艷召、王征征、陳勛負責收集數據并對文字的知識性內容作批判性審閱；周進學、李慶軍負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。