基于DRG的醫保支付方式改革研究

李毅萍 楊林朋 劉新奎

摘 要：隨著醫療改革的推進，尤其是基于DRG的醫保支付方式改革，已成為研究和應用的熱點，文中介紹國內外DRG付費現狀，闡述了 DRG作為醫療保險支付方式的優勢，說明了DRG付費存在的問題，最后說明按照DRG付費，既能規范醫療行為，又能提高醫保基金利用效率，構建較完善醫保支付體系。

關鍵詞：DRG;醫保支付;研究

[基金項目] 河南省醫學科技攻關省部共建項目“基于疾病診斷相關分組（DRG）的醫學知識圖譜構建研究”（SB201901021）;

目前國內外的醫療保險支付方式分為預付制（Prospective Payment System，PPS）和后付制（Post-payment System），前者包括總額預付制（Global Budge）、按人頭付費（Capitation）、按服務單元付費（Service Unit）、按診斷相關組付費（Diagnosis Related Groups，DRGs），后者主要是按項目付費（Fee For Service， FFS）。每一種支付方式各有利弊，從各國家實踐經驗看，醫療保險支付制度由后付制轉向預付制、單一制轉向混合制，定額付費和按DRG付費的混合支付成為發展趨勢。

一、國外DRG

疾病診斷相關組-預付費（Diagnosis-related Group Prospective Payment System， DRG-PPS）是對各疾病診斷相關組制定支付標準，預付醫療費用的付費方式。DRG的創立和實施是革命性的。盡管DRG起源于美國，但是病例組合作為一種普遍分析臨床差異的測量方法這種觀念迅速被移植到了其他國家，目前主要形美國版DRG、澳大利亞版DRG、德國版DRG、英國版DRG、日本版DRG等幾個主要版本，目前全世界應用DRG的國家已經超過50個。

二、國內DRG

20世紀80年代末，北京市最早開始關注DRG的研究和應用。1988年8月，北京市成立醫院管理研究所，將DRG作為研究目標，探索建立“科學地評價醫院投入產出、合理控制醫療費用、推動醫療服務質量不斷提高的有效方法”。逐步在國內發展起來，并形成CN-DRG、上海版DRG、C-DRG、CHS-DRG不同版本，為加快醫改步伐，完成醫保支付方式改革，2019年10月國家醫療保障局在國內現存的DRG版本基礎上編制醫保版DRG，形成國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG），DRG支付實施關鍵內容包括DRG組權重的計算與調整、費率與付費標準測算、結算規則、醫保監管與考核等內容，并通過不斷調整完善整套DRG預定額支付系統。按DRG付費是把一些患病相似但存在區別的住院患者按照病情嚴重程度、疾病預后、治療難度、治療方法及醫療資源消耗情況等多種因素進行分組，是應用統計控制理論將病人歸類的方法，醫療保險機構根據不同分組中的不同疾病，制定出標準化的補償額度。DRG的支付費用與住院患者的服務量無關，只與歸屬病種有關，使得醫療費用透明化，能夠制約醫院過度醫療，減少住院天數，減輕患者醫療負擔，提高醫院管理水平，降低醫療成本，促進醫療資源的優化配置。

目前，我國的社會保險制度正處于不斷完善中，我國并未對醫院與醫生進行區分，住院支付主要采用總額預算和按項目付費，對DRG的應用還處于探索階段。近年來，我國根據國際支付方式的發展趨勢，逐步從“后付制”向“預付制”的付費體系轉變。

三、DRG付費存在的問題

在國內外實施DRG的過程中，其問題也逐漸暴露出來。

（一）低碼高編

低碼高編，是醫生在填寫病案首頁診斷時，為了增加收入，根據疾病編碼時付費高低，編寫時就高不就低的情況。這種情況會導致衛生統計數據的歪曲。

（二）費用轉移

醫院為了減少病人的實際住院日，將打包的DRG相關醫療服務拆分至門診等部門。有的醫療機構為了增加住院的次數，設法讓患者出院后再入院，分解住院人次，以獲得更高的補償。

（三）醫療質量下降

由于DRG-PPS作為一種支付機制的規劃中，沒有對醫療質量的監督作用，為了控制成本，一些醫院縮短平均住院日，不重視質量。

（四）選擇就診患者

DRG支付標準的具體實施方法是按照每位病人DRG病種分組，而不是按他的實際費用。因此，如果一個病人的住院實際費用低于該病人所屬DRG分組的支付標準，醫院從中獲得利潤，否則就虧損。這種體制的設計，會誘導醫院拒絕收治危重病人，選擇輕癥病人的傾向。這種付費模式影響健康服務的公平。

（五）不利于技術進步

DRG支付制度對患者的治療成本進行控制，本身就抑制了醫院采用耗費資源大的新診斷方法、新治療方法和新服務項目，一定意義上不利于臨床醫學的創新發展，阻礙技術進步。因此，在實施DRG醫保支付時，應拿出部分資金支持先進治療手段。

四、結語

我國的醫保支付方式逐步與國際接軌，DRG的支付方式正逐漸得到認可與推廣， DRG支付采用的“超額自付、多余留用”支付模式能在一定程度上起到規范醫療服務供方行為，優化醫療服務結構，使醫院最大限度降低醫療成本，減少大處方、大檢查的醫療服務，規范臨床醫生診療過程，促進醫生選擇最優治療方案，并以此方案為治療標準進行推廣，從而實現醫院收益最大化，通過DRG的這種付費原則，使醫院自覺規范診療模式。但也存在風險，在推動醫療機構“節約成本”的同時，要注意保障患者治療的“含金量”，避免醫療機構推諉重病人，因此，我國的醫保支付方式將逐步過渡到多種支付方式并存的混合支付方式。

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