高分辨CT對肺部結節病患者原位癌和浸潤性癌的判斷價值

1.湖北三峽職業技術學院附屬醫院放射科(湖北 宜昌 443000)

2.湖北省宜都市第一人民醫院放射影像科(湖北 宜都 443300)

3.湖北省宜昌市第二人民醫院放射科(湖北 宜昌 443000)

王 俊1 曾慶華2 李永紅1 李 佳3,*

近年來，臨床胸部檢查影像學方式首選高分辨CT，已有研究證實，胸部高分辨CT對肺癌檢出率較高，體檢發現與手術病理證實肺腺癌病灶主要呈磨玻璃樣結節[1-2]。2011年國際肺癌研究學會、美國胸科學會及歐洲呼吸學會重新定義了肺原位腺癌與浸潤性腺癌，另外表示浸潤前病變又分為微浸潤癌和浸潤性腺癌[3]。由于浸潤前病變和浸潤腺癌在臨床上明顯差異，術前有效鑒別具有重要意義[4]。CT在診斷浸潤前病變和浸潤腺癌中扮演重要角色，經過重新分類后，肺部結節病患者原位癌和浸潤性癌CT圖像特征成為當下臨床關注焦點[5]。但大多數研究以亞實性結節為主，對磨玻璃樣結節影像特征及病理組織學分型研究較少。基于此，本研究就我院呼吸內科檢查的292例肺部結節病患者臨床資料進行分析，旨在探討高分辨CT對肺部結節病患者原位癌和浸潤性癌的判斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集并整理2015年1月至2018年7月我院呼吸內科檢查的292例肺部結節病患者作為研究對象。納入標準：(1)患者患有肺部結節；(2)患者經手術病理確診為肺原位腺癌與浸潤性腺癌；(3)患者臨床資料完整；(4)患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)患者患有其他惡性腫瘤；(2)患者患有心、肝、腎等嚴重障礙；(3)患者依從性較差。292例肺部結節病患者，根據病情分為原位癌組110例與浸潤性癌組182例。原位癌組，年齡26～73歲，平均年齡(47.30±11.25)歲，無癥狀在體檢時發現結節病灶行進一步檢查67例，咳嗽、咳痰癥狀行胸部高分辨CT檢查發現病灶43例。浸潤性癌組，年齡27～74歲，平均年齡(47.54±11.18)歲，無癥狀在體檢時發現結節病灶行進一步檢查113例，咳嗽、咳痰癥狀行胸部高分辨CT檢查發現病灶69例。兩組患者上述一般資料比較差異無顯著意義(P>0.05)，經醫院醫學倫理委員會審核并通過。

1.2 方法

1.2.1 高分辨CT掃描 患者均取臥位，逐漸將呼吸控制在較平穩狀態，采用西門子SOMATOM Definition Flash雙源CT掃描胸部，管電壓80kVp，管電流250mAs，轉速0.5s/轉，準直128mm×0.6mm，螺距0.6，范圍：肺尖至膈頂，高分辨CT重建層厚與增量為1mm。肺窗-600HU，窗寬1600HU；縱膈窗：窗位40HU，窗寬400HU。

1.2.2 圖像分析 圖像由西門子Syngo.via圖像后處理工作站自動生成，根據多平面重組技術，在三維模式下觀察病灶。測量病灶最大直徑表示病變大小，記錄形態學特征(大小、密度)、部位(左肺、右肺)、混合性磨玻璃結節、血管位置(周圍穿行、中間穿行)、邊緣分頁、血管牽拉征、血管增粗，均由2名放射科副主任醫師進行分析，意見不統一時，經討論后決定。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以()的形式表示，組間采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析原位癌和浸潤性癌的危險影響因素。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者影像學特征比較兩組患者部位、血管中間穿行、血管增粗比較差異無統計學意義(P>0.05)；原位癌組與浸潤性癌組大小、密度、混合性磨玻璃結節、血管周圍穿行、邊緣分頁、血管牽拉征比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1、圖1。

圖1 兩組患者CT圖像。圖1A：原位癌患者，左肺上葉尖后段冠狀位結節為混合磨玻璃結節影，周圍示穿行血管影；圖1B：原位癌患者術后病理；圖1C：原位癌患者，右肺上葉示磨玻璃結節影，內部示走行血管影；圖1D：原位癌患者病理；圖1E：浸潤性癌患者，右肺上葉為混合磨玻璃結節影，內部示走行血管影；圖1F：浸潤性癌患者病理。圖2 病灶直徑對結節病患者原位癌和浸潤性癌鑒別診斷的ROC曲線。

表1 兩組患者影像學特征比較

2.2 兩組患者Logistic回歸分析將上述具有統計意義納入Logistic回歸分析得到，邊緣分頁、血管牽拉征是肺部結節病患者原位癌和浸潤性癌獨立影響因素；ROC曲線表示，肺部結節病患者原位癌和浸潤性癌病灶大小臨界值0.927cm，曲線下面積為0.691，敏感度78.3%，特異度58.5%。見表2、圖2。

表2 兩組患者Logistic回歸分析

3 討論

近年來，臨床上應用低劑量CT及高分辨CT顯著提高了肺部磨玻璃密度結節檢出，一定程度上加大了診斷報告的難度及風險，同時當下病理分類無法展示影像學、病理學、分子生物學進步[6-7]。2011年國際肺癌研究學會、美國胸科學會及歐洲呼吸學會對磨玻璃樣結節去除了細支氣管肺泡癌，重新定義了肺原位腺癌與浸潤性腺癌。上述兩種類型屬于同一病理的不同發展，且具有多種相同CT表現，因此對其形態學特征有待進一步探討。

肺部磨玻璃樣結節浸潤生長表現為直徑及內部實性成分增加，有研究證實，病灶大小是診斷良惡性獨立影響因素，病灶越大則惡性可能性越高[8-9]。本研究中肺部結節病患者原位癌和浸潤性癌病灶大小臨界值0.927cm。有研究表示，肺部磨玻璃樣結節最大直徑能夠有效診斷侵襲前與侵襲性病變，純磨玻璃結節判斷有效途徑為10mm[10-11]，本研究兩組患者平均直徑分別為9.1、9.7mm，均在上述范圍內。有研究表示，原位癌CT影像表現為類圓形磨玻璃密度結節影，內部實性成分不確定[12]。本研究結果表示，原位癌組混合性磨玻璃結節明顯低于浸潤性癌組，且敏感度95.2%，特異度44.5%，說明原位癌為癌前病變，病理上癌細胞大多數隨肺泡壁發展，而不存在于肺泡腔內，腫瘤內部含有多數充氣肺泡腔存無間質、脈管及胸膜浸潤。有研究表示，原位癌組肺部磨玻璃樣結節區域鑒定原位癌組與浸潤性癌組CT值測量最佳為-472HU[13]。本研究結果顯示，原位癌組密度明顯低于浸潤性癌組，提示與上述研究一致。高分辨CT斷層與重建圖像能夠清晰可見肺部磨玻璃樣結節血管穿行情況及其形態、數量[14]。有研究表示，肺部磨玻璃樣結節包括血管穿行表示存在獨立血供，說明病灶有形成惡性的潛在性因素[15]。本研究結果表示，原位癌組血管周圍穿行例數明顯低于浸潤性癌組，提示浸潤性癌需要充足血供，穿行可提供營養促進癌細胞生長，而原位癌術癌前病變對血供及養分需求較少，所以穿行例數較低，而周圍穿行側面反映病理進展程度。有研究表示，邊緣分葉征與肺部磨玻璃樣結節原位癌與浸潤性癌有關，分葉是惡性腫瘤侵襲性標志[16-17]。本研結果中，原位癌組邊緣分葉明顯低于浸潤性癌組，且邊緣分葉是肺部結節病患者原位癌和浸潤性癌獨立影響因素，說明分葉是判斷原位癌浸潤性癌關鍵因素。另外血管擴張和血管牽拉征象是診斷肺部磨玻璃樣結節良性與惡性關鍵CT影像特征，可作為侵襲性結節關鍵指標[18]。當浸潤性腺癌發生時，會增加耗氧量，增加了血管通透性，造成血管直徑擴大[19]。有研究表示，瘤體內腫瘤細胞攻擊肺結構，出現牽拉附近血管情況，使其走形變化，發生血管牽拉征象，對判斷惡性磨玻璃密度結節具有重要意義[20]。本研究結果表示，原位癌組血管牽拉征明顯低于浸潤性癌組，且血管牽拉征是部結節病患者原位癌和浸潤性癌獨立影響因素，提示可能與樣本量、取樣及醫生主觀判斷有關。

綜上所述，高分辨CT能夠有效評估肺部結節病患者原位癌和浸潤性癌，有利于臨床制定手術方案及遠期治療。