超聲和MRI診斷梨狀肌綜合征的價值研究

焦作煤業(yè)(集團)有限責任公司中央醫(yī)院彩超室(河南 焦作 454000)

寧 敏* 么甲超 楊培金 肖 征

梨狀肌綜合征指因外傷、長期勞損、解剖變異等所致梨狀肌痙攣、水腫、充血，繼而刺激或壓迫坐骨神經(jīng)所造成的臀部疼痛、酸脹、活動受限等一系列癥狀，若未及時治療可導致肌肉萎縮，嚴重影響運動功能[1]。梨狀肌綜合征是引起坐骨神經(jīng)痛的常見病因，若僅根據(jù)癥狀判斷易與腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、骶髂關節(jié)炎等相混淆，因此臨床常采用影像學檢查協(xié)助診斷[2]。超聲檢查作為一項操作簡便、價格便宜、可重復性高的檢查方式，可顯示梨狀肌及坐骨神經(jīng)形態(tài)、紋理、厚度等，在梨狀肌綜合征輔助診斷中有一定應用[3]。磁共振成像(MRI)因高空間分辨率、良好軟組織對比度、定位定性準確度高等優(yōu)勢，目前在梨狀肌綜合征診斷中受到青睞[4]。本研究將超聲與MRI用于梨狀肌綜合征診斷中，旨在觀察兩組檢查方式的診斷價值如何，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究選取2016年6月至2019年6月于本院就診且最終經(jīng)手術、隨訪等明確梨狀肌綜合征診斷的40例患者為病例組。病例組男25例，女15例，年齡21～65歲，平均年齡為(42.38±7.82)歲，體重指數(shù)19.2～26.4kg/m2，平均體重指數(shù)為(22.84±2.35)kg/m2；對照組男21例，女19例，年齡23～60歲，平均年齡為(41.84±5.58)歲，體重指數(shù)19.8～26.1kg/m2，平均體重指數(shù)(22.59±2.26)kg/m2，兩組性別、年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：患者臀部“灼燒樣”或“刀割樣”疼痛，單側發(fā)病，可伴同側下肢放射痛、會陰部不適、小腿外側麻木、雙腿屈曲困難等癥狀，患側查體表現(xiàn)為梨狀肌部位明顯壓痛，或可觸及彌漫性或條索狀增厚、變硬梨狀肌，梨狀肌緊張試驗、直腿抬高試驗均陽性，精神認知正常，自愿配合超聲及MRI檢查，對研究知情同意。

排除標準：存在嚴重多發(fā)傷、惡性腫瘤、感染性疾病、心肺肝腎功能不全等嚴重疾病，明確腰椎間盤突出、骶髂關節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死等診斷，既往髖關節(jié)外傷及手術史，無法取得檢查及隨訪配合。另選取同年齡層40例健康自愿者為對照組，患者均排除髖關節(jié)疼痛、腰腿痛等病史，自愿配合行超聲及MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～14MHz；囑受檢者放松肌肉、處俯臥位，將臀部充分暴露，探頭斜行放置在臀部外上象限，顯示髂骨、臀大肌、臀小肌；以髂骨(高回聲弧形結構)為超聲體表標志，平行朝內下移動探頭，髂骨回聲中斷處為坐骨大孔，調整探頭，使得梨狀肌縱斷面及坐骨神經(jīng)短軸切面完整、清晰顯示；觀察梨狀肌與坐骨神經(jīng)內部回聲、形態(tài)結構，在此切面上測量梨狀肌厚度；再次調整探頭，使梨狀肌短軸切面、坐骨神經(jīng)長軸切面顯示，在此切面上觀察坐骨神經(jīng)內部回聲、邊界及走形。比較患者、健康者雙側梨狀肌及坐骨神經(jīng)厚度改變。

1.2.2 MRI檢查 采用飛利浦Achieva 1.5T MR機，體部表面線圈，受檢者處仰臥位、頭先進，行常規(guī)軸位自旋回波序列(T1WI、T2WI)及軸位脂肪抑制SPAIR序列掃描，掃描參數(shù)：梯度場強66mT/m，矩陣320×320，視野250mm×250mm，層間距5mm，層厚5mm，T1WI序列TR/TE：650ms/18ms，T2WI序列TR/TE：3600ms/100ms，SPAIR序列TR/TE：2300ms/30ms；觀察不同序列兩側梨狀肌信號、形態(tài)，測量患側、對側坐骨神經(jīng)、肌肉信號強度。選取神經(jīng)正中長軸層面，采用感興趣區(qū)技術適當放大圖像，連續(xù)測量3次雙側坐骨神經(jīng)信號強度值、同層面臨近正常肌肉信號強度值，并計算3次坐骨神經(jīng)信號強度與肌肉信號強度比(SIR)，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用()表示，比較行獨立樣本t檢驗；繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)評價超聲下兩側梨狀肌厚度差值、MRI下不同序列雙側SIR診斷梨狀肌綜合征診斷效能，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 正常梨狀肌及梨狀肌綜合征患者超聲、MRI影像學表現(xiàn)超聲影像中，正常梨狀肌縱斷面呈斜行帶狀肌性結構，輪廓清楚，肌外膜纖細平滑，肌紋理清晰，內部肌束平行排列，回聲均勻，此斷面可見位于后方的坐骨神經(jīng)處于橫斷面，為不規(guī)則形或圓形高回聲，內部點狀低回聲；橫斷面梨狀肌呈三角形或半圓形，輪廓清楚，肌外膜纖細平滑，內部低回聲或間伴點狀強回聲，此斷面上坐骨神經(jīng)呈縱行束狀高回聲，邊界清楚，走形挺直，內部呈平行排列、不完全連續(xù)低回聲以及分隔期間強回聲帶。患側梨狀肌縱斷面可見梨狀肌形態(tài)飽滿，相比健側梨狀肌厚度增加、肌外膜增厚，肌紋理顯示模糊，內部結構紊亂，回聲分布不均勻，出現(xiàn)局限性或彌漫性增強或降低；縱斷面坐骨神經(jīng)邊界不清，走形稍迂曲，平行排列線性回聲連續(xù)性中斷，內部回聲不均勻。

MRI影像中，正常梨狀肌雙側梨狀肌形態(tài)、大小對稱，因肌肉間隙脂肪存在可呈“羽毛狀”外觀，肌組織信號均勻，T1WI、T2WI圖像均為等信號，坐骨神經(jīng)T1WI同肌肉呈相同信號，T2WI信號稍高；患側梨狀肌較對側增厚、明顯肥大，局部結構紊亂，同周圍組織結構分界不明顯，T1WI序列圖像為等低信號，T2WI、SPAIR序列圖像呈高信號，可見部分混雜信號，坐骨神經(jīng)受壓、增粗，輕度前移，近梨狀肌段信號增強，穿行于梨狀肌段顯示不清。

2.2 超聲下病例組與對照組雙側梨狀肌及坐骨神經(jīng)厚度及差值比較由表1可知，病例組患側梨狀肌厚度顯著高于對側(P<0.05)，坐骨神經(jīng)厚度兩側比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組兩側梨狀肌厚度、坐骨神經(jīng)厚度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病例組雙側梨狀肌厚度差值顯著高于對照組(P<0.05)。

表1 超聲下病例組與對照組雙側梨狀肌及坐骨神經(jīng)厚度及差值比較()

注：a表示與對側比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，b表示與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。下同。

2.3 MRI下病例組與對照組不同序列雙側SIR比較由表2可知，病例組T2WI、SPAIR序列患側SIR顯著高于對側(P<0.05)；對照組T1WI、T2WI、SPAIR序列雙側SIR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 MRI下病例組與對照組雙側SIR比較()

2.4 超聲及MRI對梨狀肌綜合征的診斷價值超聲檢查下，雙側梨狀肌厚度差值診斷梨狀肌綜合征的ROC曲線下面積為0.787，95%CI(0.674～0.899)，最佳截斷值為1.88mm，此時靈敏度、特異度分別為0.700、0.975，見圖1。MRI檢查下，T2WI序列SIR診斷梨狀肌綜合征的ROC曲線下面積為0.865，95%CI(0.785～0.946)，最佳截斷值為5.51，此時靈敏度、特異度分別為0.725、0.995，SPAIR序列SIR診斷梨狀肌綜合征的ROC曲線下面積為0.845，95%CI(0.741～0.949)，最佳截斷值為5.77，此時靈敏度、特異度分別為0.800、0.995，見圖2。

3 討論

梨狀肌是臀中位置較深的一小塊肌肉，屬于股骨外旋肌肌群，在解剖上坐骨神經(jīng)走行多經(jīng)梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部，因此當梨狀肌受損時，可造成坐骨神經(jīng)受壓，導致臀部疼痛、跛行、雙腿屈曲困難等系列癥狀，給個人生活造成極大不便，盡早明確診斷、及時治療是關鍵[5]。臨床上常用于梨狀肌綜合征輔助診斷的檢查方式有肌電圖、超聲、CT、MRI，其中肌電圖檢查以脛骨梨狀肌與坐骨神經(jīng)電位及波形異常改變?yōu)樵\斷依據(jù)，但由于某些非梨狀肌綜合征病因如腰椎間盤突出導致的坐骨神經(jīng)痛也會導致類似異常信號，因此該檢查假陽性率較高，且肌電圖檢查有一定痛苦性，可重復性較差[6]；CT檢查對梨狀肌炎性滲出、充血水腫等征象顯示較差，只有當梨狀肌出現(xiàn)明顯肥大、萎縮等形態(tài)結構變化時才提示陽性結果，因此其漏診率較高[7]。綜合考慮之下，超聲與MRI是成為了診斷梨狀肌綜合征最常用的檢查方式。

超聲檢查下可觀察梨狀肌形態(tài)結構改變、梨狀肌下孔狹窄、坐骨神經(jīng)顯示不清或變異等情況，可作為梨狀肌損傷、坐骨神經(jīng)受壓的定性觀察，因腰椎管狹窄、腰椎間盤突出等非梨狀肌損傷導致的坐骨神經(jīng)卡壓癥狀無梨狀肌異常，故可以加以鑒別病因，且超聲可引導梨狀肌內注射，可進一步治療[8]，但由于超聲本身對比度、清晰度欠佳，容易受偽影影響，且考慮到探頭對骨骼后組織、深部組織顯示不良，超聲信號受主觀影響較大，用超聲進行定性判斷也有一定漏診率[9]。本研究分析梨狀肌損傷患者健側與患側梨狀肌厚度、坐骨神經(jīng)厚度，結果顯示，患側梨狀肌厚度顯著高于對側，進一步計算厚度差，發(fā)現(xiàn)與健康人群雙側梨狀肌厚度差進行比較，前者顯著高于后者，繪制ROC曲線結果顯示，用雙側梨狀肌厚度差診斷梨狀肌綜合征的ROC曲線下面積為0.787，最佳截斷值為1.88mm，對應靈敏度、特異度分別為0.700、0.975，提示雙側梨狀肌厚度差對梨狀肌綜合征有一定診斷價值，或可以作為超聲診斷梨狀肌綜合征的一項定量指標，與賀亭等[10]研究結果類似。MRI可進行多序列掃描，在軟組織成像上優(yōu)勢突出，可清晰觀察梨狀肌、坐骨神經(jīng)形態(tài)、走向等解剖變化，清楚顯示梨狀肌肌纖維結構、梨狀肌炎性水腫等病理改變、坐骨神經(jīng)與梨狀肌及其周圍組織關系等，在正常情況下，梨狀肌T1WI、T2WI圖像同周圍肌肉一樣均為等信號，但損傷梨狀肌因腫脹、增粗或萎縮，其T2WI、SPAIR信號明顯增強，伴混雜、不均勻信號，同時患側坐骨神經(jīng)因受壓導致靜脈回流不暢、神經(jīng)含水量增加，也呈現(xiàn)高信號[11]。本研究以神經(jīng)相對肌肉信號強度比SIR進行定量分析，發(fā)現(xiàn)T2WI、SPAIR信號患側SIR要顯著高于對側，而健康檢查者雙側SIR無差異，繪制ROC曲線結果顯示，以T2WI、SPAIR序列SIR診斷梨狀肌綜合征的ROC曲線下面積分別為0.865、0.845，提示MRI檢查能對神經(jīng)損傷進行定量分析，或可以作為梨狀肌綜合征輔助診斷的一項定量指標。MRI檢查被認為是梨狀肌綜合征檢出率最好的診斷方式，其應用局限主要在于其價格較貴、檢查時間較長、有一定應用禁忌，而隨著目前MRI技術發(fā)展，功能性磁共振成像如彌散加權成像、磁共振波譜分析等技術在肌肉病變檢查中也有所應用，被認為對PMS研究有巨大應用前景，值得臨床進一步分析[12]。

綜上所述，超聲、MRI檢查均可對梨狀肌及坐骨神經(jīng)進行定性、定量分析，對梨狀肌綜合征有較高的診斷價值，臨床可結合患者實際情況進行選擇應用。