心臟MRI、經食道超聲技術同時診斷卵圓孔未閉所致大面積腦梗死1例報道＊

1.中國科學院大學深圳醫院神經內科(廣東 深圳 518107)

2.南方醫科大學深圳醫院神經內科(廣東 深圳 518101)

蘭春偉1 劉 濤1 袁昆雄1 李俊娜1 劉淑琴1 王清勇1 張 亮2,*

卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)右向左分流的存在可以使靜脈系統的反常栓子通過分流通道直接進入腦循環從而導致腦栓塞臨床事件的發生[1]。目前，臨床常用的PFO診斷方法有經胸超聲心動圖、經顱多普勒超聲發泡試驗(contrastenhanced transcranial doppler，c-TCD)、經右心聲學造影和經食道超聲(transesophageal echocardiography，TEE)檢查等方法[2]。經心臟MRI技術是近幾年臨床逐漸開展應用的PFO診斷新方法[3]，目前報道較少，尤其國內尚未有經心臟MRI與TEE技術對PFO同時診斷的報道，本文結合1例PFO所致大面積腦梗死患者就PFO的臨床檢查技術總結報道如下。

1 病例資料

患者女性，49歲，體重48kg，因晨起去廁所時“突發言語不清、左側肢體無力2h”于2018年9月23日急診入院。既往體健。入院血壓：BP127mmHg/80mmHg，神經專科查體：神清，言語含糊不清，對答切題，雙側額紋對稱，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側肢體肌力0級，左側肢體肌張力降低，右側肢體肌力肌張力正常，左側病理征陽性。雙側痛觸覺正常。NIHSS評分11分。患者入院后急診顱腦CT平掃可見右側大腦中動脈可見高密度征(圖1)，即予阿替普酶43mg靜脈溶栓治療，同時聯系磁共振檢查行血管內治療評估，溶栓后患者左側肢體無力逐漸恢復，但仍有言語不清。發病4h時行顱腦MRI+MRA+ASL示：(1)右側額頂顳島葉、右側放射冠超急性腦梗塞(圖2～圖3)；(2)頭顱MRA示右側部分性胚胎型大腦后動脈(圖6)；(3)ASL提示右側額頂顳枕葉灌注較對側減低，以右側顳葉較明顯(圖4～圖5)。患者溶栓后癥狀好轉，右側大腦中動脈MRA未見明顯異常，考慮為溶栓治療后血管再通，患者無進一步血管內介入治療指征，入院予以阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片口服及依達拉奉注射液靜脈輸液治療。

患者入院完善檢驗檢查示：血脂4項：低密度脂蛋白3.43mmoL/L，余正常。血常規、尿常規、肝功、腎功、電解質、心肌酶、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、乙肝丙肝梅毒艾滋抗體、甲功3項、風濕八項、紅斑狼瘡2項、血管炎4項及血乳酸均大致正常。胸片正常；動態心電圖提示竇性心律，偶發室性早搏；肝膽脾胰彩超未見異常；經胸心臟彩超：主動脈竇部增寬。左室舒張、收縮功能正常，彩色多普勒血流示：三尖瓣返流(少量)。頸部CTA示：椎動脈左側優勢型，余頸部CTA未見異常。患者經過初步系列篩查，并未找到明確卒中病因，目前暫診斷為隱源性腦梗死。

患者進一步完善c-TCD檢查，靜息狀態下見少量栓子信號(圖9)，瓦薩瓦動作下見雨簾狀大量分流(圖10)，提示右向左分流。行心臟MRI檢查提示：卵圓孔未閉，孔徑大小在5.2mm左右，患者心臟MRI四腔心切面(圖7)、橫軸位切面(圖8)，均可見動態血流經未閉卵圓孔由左心房流入右心房。此時患者PFO診斷確診，為進一步評估，經食道右心聲學造影超聲心動圖檢查：卵圓孔未閉，呼氣末及Valsava動作房間隔中部右向左分流(中量)(圖11)。經TEE檢查：卵圓孔未閉，房水平左向右分流(左房側開口孔徑約3.mm，右房側開口孔徑約4.2mm，長約11mm)(圖12)。進一步行雙下肢動靜脈彩超見：左側小腿肌間靜脈血栓形成。

圖1～12 卵圓孔未閉所致大面積腦梗死1例典型圖例。圖1：顱腦CT平掃見右側大腦中動脈高密度征；圖2～3：顱腦MRI-DWI、Flair示右側額頂顳島葉、右側放射冠區超急性腦梗塞；圖4～5：顱腦MRI-ASL示右側額頂顳枕葉腦灌注較對側減低；圖6：顱腦MRI-MRA示顱內血管溶栓治療后再通；圖7～8：心臟MRI檢查示：心臟四腔心縱切面(圖7)、橫軸位切面(圖8)，均可見動態血流經未閉卵圓孔由左心房流入右心房，提示卵圓孔未閉，孔徑大小在5.2mm左右；圖9～10：TCD發泡試驗示：靜息狀態下見少量栓子信號(圖9)，Valsava動作下見雨簾狀大量分流(圖10)；圖11：經食道右心聲學造影：呼氣末及Valsava動作房間隔中部右向左分流(中量)；圖12：經食管超聲心動圖檢查：卵圓孔未閉，房水平左向右分流(左房側開口孔徑約3.0mm，右房側開口孔徑約4.2mm，長約11mm)。

患者大面積腦梗死病因最終明確為PFO所致心源性反常栓塞，調整給予達比加群酯抗凝治療，建議其進一步行PFO封堵手術，但其因經濟條件限制拒絕手術治療，住院治療期間癥狀完全恢復，出院后規律服藥，2月后隨訪未有復發，復查顱腦MRI病灶進一步消退。

2 討論

PFO與隱源性卒中關系密切，資料表明，小于55歲的隱源性卒中患者中PFO的發生率高達40%以上，尤其是分流量大、合并房間隔動脈瘤及深靜脈血栓的PFO患者更易導致栓塞事件的發生[4]。本例大面積腦梗死患者，經過系列評估后仍未找到可以合理解釋病因的腦梗死危險因素，初步診斷為隱源性腦梗死[5]，對于發病年輕的隱源性卒中患者要注意PFO相關病因的篩查。

目前，臨床常用的PFO的檢查方法有經胸超聲心動圖、c-TCD、經右心聲學造影、TEE等多種方法，心臟MRI也是目前臨床可行的PFO篩查的有效手段[2]。經胸超聲是目前臨床上最常的用PFO初步篩查方法，由于其敏感性較低，且超聲醫師對PFO問題關注不足，漏診率較高，本例患者入院時即完成了經胸超聲檢查，然而卻為陰性結果，其進一步通過c-TCD在腦循環內的檢測到了模擬栓子信號，從而間接證實了PFO的存在。c-TCD可以有效配合Valsalva動作，進一步提高隱匿性PFO的檢出率，是目前最敏感、有效、簡便的PFO檢查方法[6]。然而，c-TCD診斷PFO存在一定的假陽性事件可能[7]，約5%的患者為心臟外分流經，患者下步確診需結合更客觀的PFO檢查方法，c-TCD陽性者可進一步行右心聲學造影、TEE或心臟磁共振檢查確認，尤其TEE仍是目前PFO診斷的“金標準”[8]。患者心臟MRI提示PFO后進一步行經右心聲學造影及TEE均證實了寬約4.2mm，長約11mm的PFO存在，病情得以確診。然而，TEE檢查對操作醫師技術要求較高，其又是一種半侵入性的檢查方法，患者體驗感較差，部分患者難以配合Valsalva動作，影響檢查的準確性，上述不足使其目前臨床開展廣泛受限難以普及，且不利于其后續隨訪。心臟MRI在很大程度上可以彌補TEE檢查中的不足，它可以在一次檢查中精確完成心臟形態、結構、功能等多參數的評估，患者接受度及舒適度高，適合多次檢查及隨訪療效評價。心臟MRI對PFO的檢測特異性較強，近年來國內蘭春偉等[3]、殷闖等[9]已將心臟MRI常規應用到隱源性卒中患者合并PFO的臨床診治中，本例患者在后續隨訪復查中亦通過心臟磁共振檢查觀察了PFO左向右分流的存在。

本例青年患者，經c-TCD檢查識別了PFO異常通道的存在，經下肢靜脈超聲找到下肢深靜脈栓子來源的證據，且其有晨起憋尿腹內壓增高類Valsalva動作的發病誘因，最終導致心源性大面積腦栓塞的發生，幸運的是患者積極治療后預后良好，隨后的心臟MRI、經TEE檢查均證實了PFO及異常分流通道的存在。國外研究表明，心臟MRI及TEE在PFO的對比診斷中有很好的一致性，二者對PFO的檢測均具有較強特異性[10]，但是國內尚未有經心臟MRI及經TEE對PFO診斷的同時對比研究報道。本病例先后采取了經胸部超聲、c-TCD、經右心聲學造影、經TEE及經心臟MRI技術對此典型患者進行了PFO檢測的對比報道，它為我們PFO診治手段的篩選中提供了臨床實踐指導，也為經心臟MRI技術在PFO診應用提供了案例指導。