與老年冠狀動脈血管病變數量相關的危險因素和血液指標

牛海軍 涂勝 任永鳳

(亳州市人民醫院 1心內科，安徽 亳州 236800；2超聲科)

炎癥在冠心病(CAD)的所有階段都起著重要作用〔1〕。白細胞計數及其亞型作為炎癥的生物標志物可預測心血管疾病的發生和嚴重程度〔2,3〕。而中性粒細胞與淋巴細胞的比值(NLR)已成為新的預后指標〔4〕。研究表明，NLR與冠狀動脈造影顯示有不良情況的患者相關〔3〕，如穩定或不穩定型心絞痛患者〔5,6〕，經皮冠狀動脈介入治療〔7〕或冠狀動脈搭橋術患者等〔8〕。血漿脂蛋白相關磷脂酶(Lp-PL)A2及可溶性P(sP)-選擇素作為炎性反應標志物，也是動脈粥樣硬化患者相關炎性因子，已有研究證明Lp-PLA2是冠心病一個獨立預測因子〔9〕， sP-選擇素與急性冠脈綜合征(ACS)〔10〕和冠心病的發生、發展相關〔11〕。但其與冠狀動脈病變數量具體關系仍有待明確。因此，本研究旨在探討冠狀動脈造影患者NLR、Lp-PLA2及sP-選擇素與冠狀動脈血管病變數量之間的相關性，同時統計了部分風險因素與冠狀動脈血管病變數量之間的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為單中心，觀察性研究。研究對象包括200例被懷疑或已知冠心病而接受冠狀動脈造影的連續病人。排除標準：心臟瓣膜病、充血性心力衰竭、血液病、腫瘤、嚴重的腎或肝功能障礙、持續感染或全身炎癥及自身免疫性疾病。所有患者知情且同意。

1.2臨床變量及危險因素 所有患者進行詳細的臨床檢查，以評估心臟狀況，并詢問吸煙情況、冠心病家族史，有無心肌梗死，高血壓、糖尿病等。

1.3血液學參數 取患者空腹外周靜脈血標本，全自動血液學分析儀進行白細胞總數和差異白細胞計數。分析中使用了絕對細胞計數。所采血液3 000 r/min,4℃離心15 min,取上清后酶聯免疫吸附試驗(ELISA)分別測定Lp-PLA2、sP-選擇素水平。

1.4冠狀動脈造影與冠狀動脈病變的嚴重程度 按Judkin法經股動脈行冠狀動脈造影，每個冠狀動脈造影由兩名對研究計劃和彼此不知情的專家進行評估。通過對冠狀動脈造影各項指標的分析，確定了所有冠狀動脈病變的病變部位和狹窄所占百分比。冠狀動脈主干中存在明顯的狹窄處至少占血管直徑的50%為冠心病陽性,參考冠脈造影指南，右冠狀動脈、左回旋支、左前降支單獨病變為單支病變,兩支以上血管累計病變為雙支病變,三支以上血管累計病變為多支病變，左主干病變視為雙支病變〔12〕。根據冠狀動脈血管病變數量，設置實驗組和對照組。實驗組分為3個亞組，即單支冠狀動脈病變組、雙支冠狀動脈病變組和多支冠狀動脈病變組，對照組為冠狀動脈造影顯示冠狀動脈正常者，每組按就診順序選取連續的50例。

1.5治療方法 經驗豐富醫生對病變嚴重患者采取經皮冠狀動脈腔內形成術及支架術，并配合使用雙聯抗血小板藥物，患者術后口服阿司匹林腸溶片(德國拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20080078，規格：100 mg)100 mg，1次/d+硫酸氫氯吡格雷片(法國賽諾菲公司，批準文號：國藥準字J20130083，規格：75 mg)75 mg，1次/d+阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051408，規格：20 mg)10 mg，1次/d，連續治療12個月后，分別采用全自動血液學分析儀和ELISA檢測血細胞NLR、血清sP-選擇素和Lp-PLA2水平。

1.6統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、單因素方差分析、χ2檢驗、Spearman檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1各組一般資料比較 各組年齡、高血壓、糖尿病、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平存在顯著差異(均P<0.05)，而男性占比及吸煙史、總膽固醇(TC)及三酰甘油(TG)水平無顯著差異(均P>0.05)。見表1。表明高血壓、糖尿病和高脂血癥是引起冠狀動脈病變數增加的風險因素。

表1 各組一般資料比較

2.2血液學資料分析 治療前，多支、雙支及單支冠狀動脈病變組NLR明顯高于對照組，且多支冠狀動脈病變組明顯高于單支、雙支冠狀動脈病變(均P<0.05)。Lp-PLA2 3個亞組水平均明顯高于對照組，且3個亞組間差異顯著(均P<0.05)。多支、雙支冠狀動脈病變組sP-選擇素明顯高于對照組(P<0.05)，但單支冠狀動脈病變組和對照組無顯著差異(P>0.05)。治療后，單支、雙支及多支冠狀動脈病變組NLR、Lp-PLA2、sP-選擇素水平均明顯低于治療前(均P<0.05)。見表2。

表2 各組NLR、sP-選擇素和Lp-PLA2治療前后水平變化

2.3相關性分析 NLR與病變血管數之間呈顯著相關(r=0.398,P=0.001)，Lp-PLA2和病變血管數之間呈顯著相關(r=0.342,P=0.005)，sP-選擇素與病變血管數之間呈顯著相關(r=0.335,P=0.002)；把單支、雙支、多支冠狀動脈病變組作為因變量，其他變量作為協變量，各變量進行有序多分類Logistic回歸分析,發現NLR、Lp-PLA2和sP-選擇素是冠狀動脈病變的獨立危險因素。見表3。

表3 冠心病危險因素的多分類有序Logistic回歸分析

2.4利用受試者工作特征(ROC)曲線分析NLR、sP-選擇素和Lp-PLA2預測冠心病的嚴重程度 ROC曲線顯示，NLR使用2.48的臨界值時預測冠心病的效能最高。此時敏感度為68%。特異性為62%。ROC曲線下面積為0.682，P<0.01，95%CI：0.594～0.770。當Lp-PLA2臨界值取96.67 μg/L時，其預測效能最高，此時靈敏度為84%，特異性為70%。ROC曲線下面積為0.843，P<0.01，95%CI：0.784～0.902。sP-選擇素使用168.95 μg/L的臨界值時敏感性為54%，特異性為74%有效預測冠狀動脈病變。ROC曲線下面積:0.649，P<0.01，95%CI:0.564～0.734。由此發現，Lp-PLA2的ROC曲線下面積最大，因此具有更高的預測價值。見圖1。

圖1 NLR、sP-選擇素和Lp-PLA2預測冠心病的ROC曲線

3 討 論

炎癥在冠心病的起始、發生、發展都起著重要作用〔1,13〕。白細胞及其亞型計數是炎癥標志物，可用來預測不良心血管事件〔2,3〕。循環中性粒細胞增多和淋巴細胞減少是心血管事件的危險指標〔14,15〕。 NLR可將這兩種白細胞亞型的預測因素整合為單一風險因素〔16〕，已成為冠心病新的預測指標〔4〕。研究表明NLR和冠心病相關，且NLR是急性冠狀動脈綜合征〔6,16〕和穩定惡心絞痛患者的獨立預測因子〔5〕。Gibson等〔8〕發現NLR與冠狀動脈搭橋術后較低的存活率有關。此外Duffy等〔7〕發現，術前檢測NLR是經皮冠狀動脈介入治療患者的全因死亡率的獨立預測因子。Horne等〔3〕也證實NLR是冠心病患者死亡/心肌梗死的獨立預測因子。Kalay等〔17〕發現，NLR是冠狀動脈粥樣硬化的決定因素，并將NLR作為其發生的預測因子。劉子銘等〔18〕研究也指出NLR與冠狀動脈狹窄程度呈顯著正相關。本研究不僅證實了NLR與冠心病之間的關系，而且研究發現NLR是冠狀動脈病變的獨立預測因子，NLR與冠狀動脈數呈正相關。與許多其他炎癥標志物和生物測定方法不同，NLR是一種所需成本低而易得的標志物〔19〕，可成為更為便利的疾病預測生物標志物。Lp-PLA2由炎癥細胞產生，它與LDL和其他脂蛋白結合，一旦進入動脈壁，就會促進磷脂水解〔20〕。Packard等〔21〕首次發現Lp-PLA2水平升高是冠心病重要危險因素。研究表明血清中Lp-PLA2水平升高與心血管事件風險增加顯著相關〔22〕。孟心國等〔12〕研究證明Lp-PLA2水平與冠狀動脈病變嚴重程度明顯相關。本研究結果表明其與冠狀動脈數量之間有顯著相關性。血漿sP-選擇素是血小板活化最直接的標志物，介導血小板與白細胞和內皮細胞與白細胞之間相互黏附作用〔23,24〕。已有研究證明不穩定型心絞痛患者的sP-選擇素水平明顯高于穩定型心絞痛患者〔25〕。sP-選擇素水平可作為不穩定型斑塊失穩的標志物〔26〕。本研究指出隨著冠狀動脈病變數的增加，sP-選擇素水平明顯上升。sP-選擇素可間接反映冠心病患者的臨床情況，具有潛在的預測冠狀動脈病變發生的意義。 本研究的主要局限性是研究對象數量有限，來自一個醫院，而不是多個醫院。且僅通過冠狀動脈造影評估了冠狀動脈病變數，同樣具有一定的局限性。

綜上，NLR及sP-選擇素、Lp-PLA2水平與冠狀動脈血管病變數量顯著相關，且經標準治療后3組因素均有明顯改善，表明確實為冠脈病變的獨立預測因子，對冠心病的發生有一定的預測意義。