老年HICH患者早期強力控壓對血腫病灶及腦水腫程度的影響

喬良杰 劉培剛

(南開大學附屬醫院(天津市第四醫院)神經外科，天津 300222)

高血壓腦出血(HICH)早期因血壓仍持續性升高可出現血腫擴大現象，易引起腦水腫，導致局部血液循環障礙，腦組織和神經功能受損，致殘率和病死率均較高〔1〕。而老年HICH患者因機體多系統衰退，血管彈性已存在不同程度下降，耐受力減弱，致殘和病死風險均可進一步增加〔2〕。可見，對于HICH患者合理控制血壓尤為重要。目前，臨床對于老年HICH患者降壓治療方案爭議較多，理論上早期降壓可縮小血腫體積，避免出血繼續增加及二次出血，但過度降壓易引起病灶周圍水腫擴大，導致神經功能惡化，可能會增加病死風險〔3〕。故如何選擇降壓方案對老年HICH患者的病情轉歸、預后改善尤為關鍵。早期強化控壓可有效避免或減少腦出血患者血腫擴大，減弱神經功能受損〔4〕。本研究旨在探討老年HICH患者早期強力控壓對血腫病灶及腦水腫程度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2019年10月南開大學附屬醫院84例老年HICH患者，按照隨機數表法分為對照組和觀察組各42例。對照組男23例，女19例；年齡60～73歲，平均(66.64±2.05)歲；高血壓病程2～13年，平均(7.54±1.16)年。觀察組男20例，女22例；年齡60～74歲，平均(66.78±2.08)歲；高血壓病程2～14年，平均(7.68±1.20)年。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。醫院倫理委員會對本次研究設計內容知情，并批準同意實施；患者及家屬知情同意。

1.2入選標準 納入標準：①符合HICH相關診斷標準，且均經頭顱電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等檢查確診〔5〕；②均為首次發作，出血部位在基底核區或丘腦；③發病時間未超過6 h，出血量≤30 ml；④年齡≥60周歲；⑤患者入院后測量兩次血壓，均在160～220 mmHg范圍內；⑥未接受手術治療。排除標準：①合并腦腫瘤、顱內動脈狹窄者；②伴慢性阻塞性肺疾病、肝衰竭、腎衰竭等疾病者；③合并腦血管畸形者；④入院時重度昏迷者。

1.3方法 對照組：實施常規降壓治療。入院后均行臥床休息、糾正水電解質紊亂等常規治療。常規降壓治療具體內容如下：當收縮壓<180 mmHg時，不給予降壓藥物；當收縮壓≥180 mmHg時，靜脈滴注硝酸甘油(河南潤弘制藥股份有限公司，生產批號20171123，規格：1 ml∶5 mg)，在1 h內控制收縮壓降低至130～140 mmHg范圍內。連續動態監測血壓水平，在達標前，每間隔5 min監測1次，達標后，調整為間隔15 min監測1次。并保證在130～140 mmHg范圍內維持2 w。觀察組：實施早期強化控壓治療。常規治療同對照組一致。早期強化控壓治療具體內容如下：靜脈泵注40 μg/ml硝酸甘油，初始劑量設置為5 μg/min，每間隔3～5 min逐漸增加5 μg/min，再調整時以10～20 μg/min的速度增加至100 μg/min，20 min后，若收縮壓水平仍>140 mmHg，則靜脈滴注烏拉地爾(通化金馬藥業集團股份有限公司，生產批號20171021，規格：5 ml∶25 mg)50 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml混合液，滴注速度控制在100～400 μg/min范圍內，在1 h內控制收縮壓處于130～140 mmHg范圍內。連續動態監測血壓水平，在達標前，每間隔5 min監測1次，達標后，調整為間隔15 min監測1次。并在130～140 mmHg范圍內維持2 w。

1.4觀察指標 (1)血腫和腦水腫程度：采用頭顱CT檢測評估兩組治療前，治療1、7、14 d時血腫和腦水腫程度。血腫程度=最大橫截面的長軸×短軸×出血層面或水腫層面×π/6。水腫程度=水腫帶體積-腦血腫體積。(2)神經功能：采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔6〕評估并對比兩組治療前，治療1、7、14 d時神經功能，該量表主要包括意識程度、上下肢肌力等維度，滿分42分，分值越高神經功能越差。(3)血清因子：分別采集兩組治療前、治療14 d時清晨空腹外周血4 ml，進行離心處理，以3 500 r/min離心5 min，離心完畢后取上清液待檢。使用上海酶聯生物科技試劑盒，采用酶聯免疫吸附試驗測定兩組血漿血管性假血友病因子(vWF)、核因子(NF)-κB、高遷移率族蛋白(HMGB)-1水平。(4)不良反應：記錄兩組治療14 d內頭痛、頭暈、惡心嘔吐及胸悶等不良反應現象。上述不良反應均通過臨床表現及患者主訴判定。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、重復度量方差檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后血腫和腦水腫程度比較 兩組治療1 d時血腫和腦水腫程度均較治療前升高，但在治療7、14 d時下降，且觀察組各時點均低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組血腫和腦水腫程度對比

2.2兩組治療前后神經功能比較 兩組治療1 d時NIHSS較治療前升高，但在治療7、14 d時逐漸下降，且觀察組各時點均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組神經功能對比分,n=42)

2.3兩組治療前后血清因子比較 治療14 d，兩組vWF、NF-κB、HMGB-1水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表3。

表3 兩組血清因子對比

2.4兩組不良反應發生率比較 兩組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較〔n(%),n=42〕

3 討 論

腦出血后早期血腫擴大可增加神經功能受損程度，是導致近期病死或遠期預后不良的高危因素之一〔7〕。另有研究指出，血腫的進一步擴大與患者血壓水平、血腫部位等多個因素密切相關〔8〕。

既往傳統的觀點認為，HICH患者在腦出血急性期血壓升高是一種保護性自我調節，此時若積極降低血壓可降低腦灌注壓，加重血腫周圍組織的缺血狀態，可能會增加預后不良風險〔9,10〕。同時，腦組織缺血后產生的細胞毒性物質可導致顱內壓增加，故臨床應予以患者降低顱內壓為主要治療原則的治療方案〔11〕。但也有觀點認為，HICH患者自我調節可能發生過度或失控調節，血壓升高與高顱內壓力、應激反應等多種因素有關，若不及時治療也可增加預后風險〔12〕。同時腦組織只有在血流量無法滿足代謝需求時才會出現缺血狀態〔13〕。研究指出，相比于正常情況下，腦出血患者腦組織代謝水平有所減少，但降低血壓后，減少的血流量仍可滿足組織代謝〔14〕。另有研究表明，血壓水平降低后，血腫周圍組織的灌注量有所降低，但腦血流量與降低血壓前相差無幾，故積極降壓后仍可確保腦代謝正常運轉〔15〕。可見早期積極降壓對HICH患者較為關鍵。

本研究結果表明早期強力控壓可能短期內無法確?；颊哐[和水腫程度顯著降低，但長期降血腫及水腫效果理想，且早期血腫、水腫增長程度不及常規降壓治療，更利于促進患者神經功能的改善。但具體機制尚不清楚，臨床認為可能是由于治療早期，血液尚處于不穩定狀態，故血腫和腦水腫量仍在增加。而隨著治療時間的延長，可逐步清除血腫，緩解釋放顱內壓力，可在最早時間階段緩解患者顱內壓力，減少腦組織受壓時間，從而減輕血腫和腦水腫，促進神經功能恢復。同時移位腦組織隨著血腫和水腫的減輕可逐漸回到原解剖部位，減輕腦血管損傷，保護血腦屏障，進一步減輕血腫和腦水腫。vWF是一種可反饋血管內皮細胞損傷程度的指標，可提高血漿黏度，為血栓前狀態提供基礎〔16〕。NF-κB是一種腦出血后炎癥反應中的轉錄調節因子，可介導腦出血后的炎癥反應〔17〕。而HMGB-1可促進多種炎癥因子分泌，介導多種炎癥反應發生，且誘導細胞增殖、分化和凋亡〔18〕。上述指標在HICH患者接受早期強力控壓后均有所降低，表明早期強力控壓可有效減輕HICH患者的炎癥反應和血管內皮細胞受損程度。同時，本研究還表明早期強力控壓不會增加HICH患者的不良反應發生率，安全性高。但因HICH患者的血腫和腦水腫發生機制復雜，且病程不同階段的表現存在差異，加上本研究觀察時間較短，尚未平衡患者腦室內血腫偏差，若糾正這種偏差，可能會導致結果偏倚，故未來仍需進一步研究探索，以證實早期強力控壓在HICH患者中應用的合理性和有效性，探討更為合理有效的控壓方案找到更理想的血壓水平。

綜上，早期強力控壓更利于減輕老年HICH患者的血腫和腦水重程度，改善神經功能，患者相關血清指標改善，且不會增加不良反應風險，安全可靠。