超聲引導下髂筋膜間隙阻滯復合全憑靜脈麻醉在高齡股骨頸骨折置換術中的應用價值

王如鳳 王如先

(1遵義市第一人民醫院(遵義醫科大學第三附屬醫院)，貴州 遵義 563000；2遵義市紅花崗區深溪鎮衛生院)

全憑靜脈麻醉(TIVA)是股骨頸骨折置換術中常用的麻醉方法，可發揮較好的麻醉效果和術后鎮痛效果〔1〕。但對于高齡股骨頸骨折置換術患者而言，機體多系統功能不同程度衰退，且部分合并一種或多種基礎疾病，麻醉風險高，而僅單純采用TIVA用藥劑量較大，血流動力學易出現較大波動，且很可能引起呼吸抑制，不良結局風險增加〔2，3〕。超聲引導下髂筋膜間隙阻滯(FICB)也是一種術中麻醉方法，且可延長術后鎮痛時間，該方法利用超聲引導可有效避免阻滯自主神經，減少術后并發癥風險，同時具有操作簡單、成功率高等多種優點〔4，5〕。結合超聲引導下FICB的優勢，考慮可將超聲引導下FICB復合TIVA，以提高高齡股骨頸骨折置換術患者的麻醉和鎮痛效果，但目前將二者復合應用的相關研究較為少見，其安全性及有效性尚未明確。本研究擬分析超聲引導下FICB復合TIVA在高齡股骨頸骨折置換術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8月至2020年8月遵義市第一人民醫院接受股骨頸骨折置換術的80例高齡股骨頸骨折的患者，隨機分為對照組和觀察組各40例。對照組中男22例，女18例；年齡80～92歲，平均(86.51±1.03)歲；體重指數17.25～25.94 kg/m2，平均(21.13±1.21)kg/m2。觀察組中男23例，女17例；平80～93歲，平均(86.78±1.05)歲；體重指數17.37～26.11 kg/m2，平均(21.31±1.23)kg/m2。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。倫理委員會對本次研究設計內容知情，并批準同意實施；患者及家屬對研究知情同意。

1.2入選標準 納入標準：①符合股骨頸骨折相關診斷標準，且均經臨床癥狀、影像學方法檢查確診〔6〕；②均接受置換術治療；③年齡≥80周歲；④美國麻醉醫師協會(ASA)〔7〕Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：①肺部疾病；②手術中發生心律失常、心搏驟停；③穿刺部位存在感染、瘢痕等；④惡性腫瘤；⑤精神障礙。

1.3方法 全部患者接受TIVA，觀察組接受超聲引導下FICB復合TIVA。

1.3.1TIVA 術前常規準備，患者禁飲禁食8 h，患者入室后均建立靜脈通路，并常規監測各項生命體征。麻醉誘導：靜脈滴注順式阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規格：5 mg)0.15 mg/kg+芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，規格：2 ml∶0.1 mg)3 μg/kg+丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，批準文號H20160360，規格：50 ml∶0.5 g)1 mg/kg+咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222，規格：10 ml∶50 mg)0.06 mg/kg。誘導完畢后行氣管插管，連接呼吸機。麻醉維持：連續靜脈泵注丙泊酚，并間斷性靜脈滴注順式阿曲庫銨+芬太尼。全部患者術后即刻使用靜脈自控鎮痛泵，背景劑量2 ml/h，單次自控劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。鎮痛液：舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg)2 μg/kg+氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規格：5 ml∶50 mg)3 mg/kg+托烷司瓊(瑞陽制藥有限公司，國藥準字H20060460，規格：5 mg)5 mg和0.9%的生理鹽水稀釋至100 ml。

1.3.2超聲引導下FICB 使用B超機(徐州凱爾，型號：KR-S60)，將探頭平行放置于腹溝股韌帶位置，對股動脈、股神經和髂筋膜進行分辨，以平面外技術進針，并明確穿刺針針尖是否位于髂筋膜間隙，明確完畢待回抽無血、無氣后，注入0.25%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：10 ml∶0.1 g)0.5 ml/kg。阻滯完畢后行TIVA。

1.4評估指標 (1)臨床指標：記錄并對比兩組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間。(2)血流動力學：采用無創血流動力學監測系統(美國ANALOGIC，型號：AN4700)監測兩組入室時(T0)、切皮時(T1)、擴髓腔時(T2)及手術結束時(T3)心率(HR)、平均動脈壓(MAP)等血流動力學相關指標。(3)疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)〔8〕評估兩組術前，術后6、12、24 h疼痛情況。VAS評分標準：0分為無痛，10分為劇烈疼痛且難以忍受，分值越高疼痛程度越嚴重。(4)記錄兩組圍術期至術后2 d內惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應發生情況。惡心嘔吐、瘙癢：依據臨床表現及患者主訴進行判定；呼吸抑制：吸氣相突然中斷，呼吸運動短暫。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、重復度量檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床指標比較 觀察組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間明顯短于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組的臨床指標比較

2.2兩組各時點血流動力學比較 T1～T3時，兩組HR、MAP均較T0時降低，但觀察組T1～T3時HR、MAP均高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.001)。見表2。

表2 兩組不同時點的血流動力學比較

2.3兩組疼痛程度比較 兩組術后6、12、24 h VAS評分較術前降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組疼痛程度比較分,n=40)

2.4兩組不良反應發生率比較 兩組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較〔n(%),n=40〕

3 討 論

TIVA是股骨頸骨折置換術中常用的麻醉方法之一，主要利用多種短效靜脈麻醉藥物復合應用，可發揮出較好的麻醉、鎮痛效果〔9〕。但TIVA因多種藥物聯合應用導致呼吸抑制、循環抑制的風險增加，不良結局風險提高，加上高齡患者自身因素，可進一步增加不良結局風險〔10〕。同時TIVA難以加深麻醉，很可能出現麻醉深度不夠的情況〔11〕。

文獻指出，神經阻滯聯合傳統麻醉應用于手術中，不僅可提高麻醉、鎮痛效果，還可有效減少傳統麻醉的用藥量，促進血流動力學穩定，減少不良結局風險〔12〕。神經阻滯可暫時抑制該神經所支配區域的感覺、運動功能，并使傷害性刺激無法傳導，具有全身影響小、血流動力學穩定等優點〔13〕。而超聲引導下神經阻滯可利用超聲清晰、直觀地觀察神經所在位置及麻醉藥物的擴散范圍，從而有效提高操作成功率及準確性，加快藥物起效速度〔14〕。髂筋膜間隙中可見股神經和股外側皮神經等大量神經均在髂筋膜后方走行，故股骨頸骨折手術中常采用該部位神經進行神經阻滯〔15〕。同時超聲引導下FICB可利用超聲準確分辨出闊筋膜、髂筋膜等血管、神經，并在其引導下將麻醉藥物注入至間隙內，可有效提高阻滯成功率，且減少不良反應風險〔16〕。

本研究結果表明超聲引導下FICB復合TIVA的術后麻醉恢復更快，且超聲引導下FICB復合TIVA更利于穩定高齡股骨頸骨折置換術患者的血流動力學，更利于減輕患者術后疼痛程度。究其原因：超聲引導下FICB復合TIVA可降低單純TIVA的麻醉藥物用量，可降低大量麻醉藥物注入血管的風險，從而維持血流動力學穩定〔17〕。同時超聲引導下FICB利用超聲技術，在直觀狀態下向神經周圍注入藥物，增加神經阻滯的效果，可有效抑制傷害性刺激，故更利于維持血流動力學穩定。同時超聲引導下FICB的麻醉藥物可在髂筋膜間隙內充分擴散，從而對周圍神經產生有效的麻醉、鎮痛作用，故更利于減輕患者術后的疼痛程度〔18〕。本研究結果還表明超聲引導下FICB復合TIVA用于股骨頸骨折置換術中不會增加不良反應發生率，安全可靠。但這一安全性結果也可能與本研究納入樣本量、設置的樣本納入條件等限制有關，還需要在未來展開大樣本、長時間、前瞻性、多中心的研究加以驗證。

綜上，超聲引導下FICB復合TIVA用于高齡股骨頸骨折置換術效果確切，更利于維持患者圍術期血流動力學穩定，可有效減輕術后疼痛程度，且不良反應少，安全可靠。