超聲引導下多神經(jīng)阻滯麻醉在老年踝關節(jié)骨折手術中的應用效果

郭力 胡燕 鄒旋

(貴陽市第四人民醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550007)

踝關節(jié)骨折術患者疼痛較嚴重，對患者術后恢復有一定影響〔1〕。尤其對于老年患者而言，由于代償功能降低、器官功能減退等，老年骨折患者受術后疼痛的影響相對更大，更可能出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等功能紊亂，不利于術后恢復〔2〕。因此，選擇合適的麻醉方法，幫助患者減輕術后疼痛較為重要。研究表明，多神經(jīng)阻滯可提高鎮(zhèn)痛效果，對減輕外科手術患者術后疼痛有積極作用〔3〕。相關研究證實，超聲引導下的神經(jīng)阻滯利于老年骨折患者術后疼痛的緩解〔4〕。由此推測，超聲引導下多神經(jīng)阻滯麻醉或可有效減輕老年踝關節(jié)骨折術后疼痛，但目前尚無研究涉及。本研究主要分析超聲引導下多神經(jīng)阻滯麻醉在老年踝關節(jié)骨折手術中對患者血流動力學、術后疼痛程度等方面的影響，以指導后續(xù)老年踝關節(jié)骨折手術患者麻醉方案的優(yōu)化。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機數(shù)字表法將2017年8月至2020年8月貴陽市第四人民醫(yī)院接受手術治療的106例老年踝關節(jié)骨折患者分為兩組各53例，患者與家屬對本研究知情同意。對照組男31例，女22例；年齡61～82歲，平均(70.32±2.57)歲；體重指數(shù)18.12～24.53 kg/m2，平均(22.02±0.42)kg/m2；骨折部位：左側28例，右側25例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級〔5〕：Ⅱ級37例，Ⅲ級16例。觀察組男30例，女23例；年齡61～80歲，平均(70.53±2.44)歲；體重指數(shù)18.21～24.47 kg/m2，平均(21.87±0.39)kg/m2；骨折部位：左側27例，右側26例；ASA分級：Ⅱ級39例，Ⅲ級14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2入選標準 納入標準：①符合《實用骨科學》〔6〕中踝關節(jié)骨折診斷標準，并經(jīng)X線攝片、CT檢查確診；②存在踝部疼痛、腫脹、皮下淤血等癥狀；③年齡>60歲；④ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；⑤血糖、血壓控制良好；⑥心功能正常或糾正良好；⑦無支氣管疾病或控制良好。排除標準：①病理性骨折；②雙側踝關節(jié)骨折；③麻醉藥物過敏；④合并神經(jīng)功能障礙；⑤有出血傾向；⑥合并局部感染或全身感染；⑦禁食、禁飲時間不充足。

1.3股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯 于超聲引導下實施，股神經(jīng)阻滯：取平臥位，選擇穿刺點(股動脈搏動外側2 cm、髂前上棘恥骨結節(jié)連線下2 cm)進行穿刺，回抽無血時，推注15～18 ml根據(jù)患者體重(60 kg以上用0.4%鹽酸羅哌卡因；45～60 kg用0.375%鹽酸羅哌卡因；45 kg以下用0.33%鹽酸羅哌卡因)配制鹽酸羅哌卡因(瑞典AstraZeneca 規(guī)格：10 ml∶75 mg)。坐骨神經(jīng)阻滯：取患側上側臥位，選擇穿刺點(骶裂孔與股骨大轉子最高點連線中線)穿刺，回抽無血時，推注15～20 ml 鹽酸羅哌卡因。

1.4多神經(jīng)阻滯(股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯-閉孔神經(jīng)-股外側皮神經(jīng)) 于超聲引導下實施，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，腹股溝中點放置高頻超聲探頭，平行于腹股溝，掃描，找到股動脈后移動掃描股動脈向外側，找到髂腰肌、髂筋膜和股動脈，進針至超聲顯示髂筋膜折斷，到達髂筋膜下，回抽無血時，推注1～2 ml生理鹽水，檢查針尖位置(髂腰肌和髂筋膜間)，注入13～17 ml鹽酸羅哌卡因。針退到皮上旋轉方向針尖向頭端，在B超引導下到達髂筋膜下注入藥物2～3 ml阻滯股外側皮神經(jīng)。在腹股溝內側,B超下分辯長收肌筋膜并避開閉孔動靜脈注入3～4 ml羅哌卡因阻滯閉孔神經(jīng)，坐骨神經(jīng)阻滯方法同對照組，容量減少2～3 ml。

1.5麻醉方案 麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限公司，生產批號1803291，規(guī)格：50 ml∶500 mg)、枸櫞酸舒芬太尼注射液(Eurocept BV，生產批號20181104，規(guī)格：5 ml∶375 μg)10～20 μg、順阿曲庫按(浙江仙琚，批號A11191005，規(guī)格：5 mg)1～2 mg。機械通氣時維持呼氣末二氧化碳分壓在30～40 mmHg。麻醉維持：吸入1%～2%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥上海，生產批號：20181027，)，靜脈泵注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)。

1.6評價指標 ①血流動力學：術前(T1)、切皮時(T2)、術中1 h(T3)、拔除喉管(T4)使用血壓計檢測兩組舒張壓與收縮壓，計算平均動脈壓(MAP)，MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3，使用心電圖監(jiān)測各時點兩組心率(HR)。②統(tǒng)計兩組蘇醒及拔管時間。③術后疼痛程度：術后6、12、24 h使用數(shù)字疼痛評定量表(NRS)〔7〕評估，評分0～10分，分數(shù)越高疼痛程度越嚴重。④喉罩使用情況：統(tǒng)計并比較兩組喉罩使用率；⑤不良反應：惡心、嘔吐、頭暈，以患者主訴為主。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗、一般線性重復度量檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組各時點血流動力學比較 較T1時點，對照組T2、T3、T4時點MAP、HR顯著升高，但觀察組無明顯變化(P>0.05)，且觀察組T2、T3、T4時點MAP、HR顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學比較

2.2兩組蘇醒及拔管時間比較 觀察組蘇醒及拔管時間〔(10.79±1.69)、(12.82±2.12)min〕均短于對照組〔(12.02±2.05)、(14.11±2.95)min〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.370、2.585；P=0.001、0.011)。

2.3兩組術后疼痛程度比較 術后6、12、24 h兩組NRS評分逐漸升高，且觀察組各時點NRS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后疼痛程度比較分，n=53)

2.4兩組喉罩使用情況 觀察組喉罩使用率〔1.89%(1/53)〕低于對照組〔96.23%(51/53)〕，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=94.373，P<0.001)。

2.5不良反應 兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.130,P=0.718)。見表3。

表3 兩組不良反應比較〔n(%)，n=53〕

3 討 論

踝關節(jié)骨折患者術后疼痛程度較為嚴重，而老年患者承受能力差，對手術及術后疼痛的耐受力均不佳〔7〕。因此，良好的鎮(zhèn)痛對老年踝關節(jié)骨折患者手術的實施及效果的保證較為重要。

下肢骨折常用麻醉方式中，腰硬聯(lián)合麻醉具有麻醉效果確切、安全性好等特點，但部分老年患者可能存在鈣化，會影響穿刺的順利實施，使腰硬聯(lián)合麻醉應用受限〔8〕。同時，部分患者疼痛程度較高，體位選擇有限〔9〕。另外，老年人機體功能減退，藥物代謝相對較慢，全身麻醉可能會延長術后蘇醒時間〔10〕。超聲引導下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛麻醉效果較好，具有血流動力學影響小、麻醉效果好等優(yōu)勢，尤其是多神經(jīng)阻滯，可達到較理想的鎮(zhèn)痛效果〔11，12〕。本研究結果說明超聲引導下多神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果更好。多神經(jīng)阻滯通過阻滯髂筋膜間隙實現(xiàn),通過超聲引導可達到明確定位，局麻藥物注入后在髂筋膜下擴散，可以同時麻醉股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)，故而可獲得更為理想的鎮(zhèn)痛效果〔13，14〕。

由于骨折區(qū)域的疼痛，骨折患者將伴不同程度的應激反應〔15〕。本研究結果說明，多神經(jīng)阻滯對老年踝關節(jié)骨折患者血流動力學的影響較小。可能由于神經(jīng)阻滯對交感神經(jīng)具有阻滯作用，阻斷疼痛傳遞，從而減輕應激反應，利于血流動力學穩(wěn)定，而多神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果更強，更能減輕應激反應程度，故血流動力學穩(wěn)定效果更好〔16〕。本研究結果還提示多神經(jīng)阻滯可以縮短蘇醒及拔管時間。可能由于多神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果較好，麻醉藥物用量減少，從而利于術后蘇醒，縮短術后蘇醒及拔管時間〔17〕。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組喉罩使用率低于對照組，可能由于多神經(jīng)阻滯下，在對手術無影響的情況下，通過止血帶下移10 cm左右到大腿中部，并增加較淺鎮(zhèn)靜或睡眠麻醉，可以不使用喉罩。此外，本研究結果說明超聲引導下多神經(jīng)阻滯并不會增加不良反應的發(fā)生，安全性好。因為多神經(jīng)阻滯是在超聲實時引導下進行，利于醫(yī)生動態(tài)觀察穿刺針進針、藥物擴散等情況，穿刺成功率高，繼而避免了反復多次穿刺及多次用藥的情況，故并未增加不良反應，甚至在一定程度上可能對減少不良反應發(fā)生有利〔18〕。

綜上所述，超聲引導下多神經(jīng)阻滯麻醉應用下，老年踝關節(jié)骨折患者術后疼痛程度較輕，對血流動力學影響較小，不僅不影響蘇醒質量，在一定程度上可縮短患者的蘇醒時間，大大降低了喉罩使用率，且安全性好。