超聲引導下多神經阻滯麻醉在老年踝關節骨折手術中的應用效果

郭力 胡燕 鄒旋

(貴陽市第四人民醫院麻醉科，貴州 貴陽 550007)

踝關節骨折術患者疼痛較嚴重，對患者術后恢復有一定影響〔1〕。尤其對于老年患者而言，由于代償功能降低、器官功能減退等，老年骨折患者受術后疼痛的影響相對更大，更可能出現循環系統、呼吸系統等功能紊亂，不利于術后恢復〔2〕。因此，選擇合適的麻醉方法，幫助患者減輕術后疼痛較為重要。研究表明，多神經阻滯可提高鎮痛效果，對減輕外科手術患者術后疼痛有積極作用〔3〕。相關研究證實，超聲引導下的神經阻滯利于老年骨折患者術后疼痛的緩解〔4〕。由此推測，超聲引導下多神經阻滯麻醉或可有效減輕老年踝關節骨折術后疼痛，但目前尚無研究涉及。本研究主要分析超聲引導下多神經阻滯麻醉在老年踝關節骨折手術中對患者血流動力學、術后疼痛程度等方面的影響，以指導后續老年踝關節骨折手術患者麻醉方案的優化。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機數字表法將2017年8月至2020年8月貴陽市第四人民醫院接受手術治療的106例老年踝關節骨折患者分為兩組各53例，患者與家屬對本研究知情同意。對照組男31例，女22例；年齡61～82歲，平均(70.32±2.57)歲；體重指數18.12～24.53 kg/m2，平均(22.02±0.42)kg/m2；骨折部位：左側28例，右側25例；美國麻醉醫師協會(ASA)分級〔5〕：Ⅱ級37例，Ⅲ級16例。觀察組男30例，女23例；年齡61～80歲，平均(70.53±2.44)歲；體重指數18.21～24.47 kg/m2，平均(21.87±0.39)kg/m2；骨折部位：左側27例，右側26例；ASA分級：Ⅱ級39例，Ⅲ級14例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2入選標準 納入標準：①符合《實用骨科學》〔6〕中踝關節骨折診斷標準，并經X線攝片、CT檢查確診；②存在踝部疼痛、腫脹、皮下淤血等癥狀；③年齡>60歲；④ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；⑤血糖、血壓控制良好；⑥心功能正?；蚣m正良好；⑦無支氣管疾病或控制良好。排除標準：①病理性骨折；②雙側踝關節骨折；③麻醉藥物過敏；④合并神經功能障礙；⑤有出血傾向；⑥合并局部感染或全身感染；⑦禁食、禁飲時間不充足。

1.3股神經-坐骨神經阻滯 于超聲引導下實施，股神經阻滯：取平臥位，選擇穿刺點(股動脈搏動外側2 cm、髂前上棘恥骨結節連線下2 cm)進行穿刺，回抽無血時，推注15～18 ml根據患者體重(60 kg以上用0.4%鹽酸羅哌卡因；45～60 kg用0.375%鹽酸羅哌卡因；45 kg以下用0.33%鹽酸羅哌卡因)配制鹽酸羅哌卡因(瑞典AstraZeneca 規格：10 ml∶75 mg)。坐骨神經阻滯：取患側上側臥位，選擇穿刺點(骶裂孔與股骨大轉子最高點連線中線)穿刺，回抽無血時，推注15～20 ml 鹽酸羅哌卡因。

1.4多神經阻滯(股神經-坐骨神經阻滯-閉孔神經-股外側皮神經) 于超聲引導下實施，取平臥位，常規消毒、鋪巾，腹股溝中點放置高頻超聲探頭，平行于腹股溝，掃描，找到股動脈后移動掃描股動脈向外側，找到髂腰肌、髂筋膜和股動脈，進針至超聲顯示髂筋膜折斷，到達髂筋膜下，回抽無血時，推注1～2 ml生理鹽水，檢查針尖位置(髂腰肌和髂筋膜間)，注入13～17 ml鹽酸羅哌卡因。針退到皮上旋轉方向針尖向頭端，在B超引導下到達髂筋膜下注入藥物2～3 ml阻滯股外側皮神經。在腹股溝內側,B超下分辯長收肌筋膜并避開閉孔動靜脈注入3～4 ml羅哌卡因阻滯閉孔神經，坐骨神經阻滯方法同對照組，容量減少2～3 ml。

1.5麻醉方案 麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚(四川國瑞藥業有限公司，生產批號1803291，規格：50 ml∶500 mg)、枸櫞酸舒芬太尼注射液(Eurocept BV，生產批號20181104，規格：5 ml∶375 μg)10～20 μg、順阿曲庫按(浙江仙琚，批號A11191005，規格：5 mg)1～2 mg。機械通氣時維持呼氣末二氧化碳分壓在30～40 mmHg。麻醉維持：吸入1%～2%七氟烷(上海恒瑞醫藥上海，生產批號：20181027，)，靜脈泵注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)。

1.6評價指標 ①血流動力學：術前(T1)、切皮時(T2)、術中1 h(T3)、拔除喉管(T4)使用血壓計檢測兩組舒張壓與收縮壓，計算平均動脈壓(MAP)，MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3，使用心電圖監測各時點兩組心率(HR)。②統計兩組蘇醒及拔管時間。③術后疼痛程度：術后6、12、24 h使用數字疼痛評定量表(NRS)〔7〕評估，評分0～10分，分數越高疼痛程度越嚴重。④喉罩使用情況：統計并比較兩組喉罩使用率；⑤不良反應：惡心、嘔吐、頭暈，以患者主訴為主。

1.7統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、一般線性重復度量檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組各時點血流動力學比較 較T1時點，對照組T2、T3、T4時點MAP、HR顯著升高，但觀察組無明顯變化(P>0.05)，且觀察組T2、T3、T4時點MAP、HR顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學比較

2.2兩組蘇醒及拔管時間比較 觀察組蘇醒及拔管時間〔(10.79±1.69)、(12.82±2.12)min〕均短于對照組〔(12.02±2.05)、(14.11±2.95)min〕，差異有統計學意義(t=3.370、2.585；P=0.001、0.011)。

2.3兩組術后疼痛程度比較 術后6、12、24 h兩組NRS評分逐漸升高，且觀察組各時點NRS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后疼痛程度比較分，n=53)

2.4兩組喉罩使用情況 觀察組喉罩使用率〔1.89%(1/53)〕低于對照組〔96.23%(51/53)〕，差異有統計學意義(χ2=94.373，P<0.001)。

2.5不良反應 兩組不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=0.130,P=0.718)。見表3。

表3 兩組不良反應比較〔n(%)，n=53〕

3 討 論

踝關節骨折患者術后疼痛程度較為嚴重，而老年患者承受能力差，對手術及術后疼痛的耐受力均不佳〔7〕。因此，良好的鎮痛對老年踝關節骨折患者手術的實施及效果的保證較為重要。

下肢骨折常用麻醉方式中，腰硬聯合麻醉具有麻醉效果確切、安全性好等特點，但部分老年患者可能存在鈣化，會影響穿刺的順利實施，使腰硬聯合麻醉應用受限〔8〕。同時，部分患者疼痛程度較高，體位選擇有限〔9〕。另外，老年人機體功能減退，藥物代謝相對較慢，全身麻醉可能會延長術后蘇醒時間〔10〕。超聲引導下神經阻滯鎮痛麻醉效果較好，具有血流動力學影響小、麻醉效果好等優勢，尤其是多神經阻滯，可達到較理想的鎮痛效果〔11，12〕。本研究結果說明超聲引導下多神經阻滯麻醉鎮痛效果更好。多神經阻滯通過阻滯髂筋膜間隙實現,通過超聲引導可達到明確定位，局麻藥物注入后在髂筋膜下擴散，可以同時麻醉股神經、閉孔神經和股外側皮神經，故而可獲得更為理想的鎮痛效果〔13，14〕。

由于骨折區域的疼痛，骨折患者將伴不同程度的應激反應〔15〕。本研究結果說明，多神經阻滯對老年踝關節骨折患者血流動力學的影響較小。可能由于神經阻滯對交感神經具有阻滯作用，阻斷疼痛傳遞，從而減輕應激反應，利于血流動力學穩定，而多神經阻滯的鎮痛效果更強，更能減輕應激反應程度，故血流動力學穩定效果更好〔16〕。本研究結果還提示多神經阻滯可以縮短蘇醒及拔管時間。可能由于多神經阻滯的鎮痛效果較好，麻醉藥物用量減少，從而利于術后蘇醒，縮短術后蘇醒及拔管時間〔17〕。本研究發現，觀察組喉罩使用率低于對照組，可能由于多神經阻滯下，在對手術無影響的情況下，通過止血帶下移10 cm左右到大腿中部，并增加較淺鎮靜或睡眠麻醉，可以不使用喉罩。此外，本研究結果說明超聲引導下多神經阻滯并不會增加不良反應的發生，安全性好。因為多神經阻滯是在超聲實時引導下進行，利于醫生動態觀察穿刺針進針、藥物擴散等情況，穿刺成功率高，繼而避免了反復多次穿刺及多次用藥的情況，故并未增加不良反應，甚至在一定程度上可能對減少不良反應發生有利〔18〕。

綜上所述，超聲引導下多神經阻滯麻醉應用下，老年踝關節骨折患者術后疼痛程度較輕，對血流動力學影響較小，不僅不影響蘇醒質量，在一定程度上可縮短患者的蘇醒時間，大大降低了喉罩使用率，且安全性好。