家屬參與的問題導(dǎo)向式健康教育在心血管內(nèi)科老年急性心肌梗死患者中的應(yīng)用

符岸秋 郭澤霞 王芳 趙演 符燕萍

(三亞中心醫(yī)院(海南省第三人民醫(yī)院)1護(hù)理部，海南 三亞 572000；2心血管內(nèi)科；3介入科)

急性心肌梗死(AMI)〔1〕臨床上目前采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)為首選療法。雖然該療法使死亡率明顯下降，但是如果AMI患者治療不及時(shí)會(huì)給患者的身心及家庭帶來很大的危害。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于健康教育的關(guān)注點(diǎn)從傳統(tǒng)的醫(yī)療為中心的模式逐步轉(zhuǎn)變成為以患者為中心的自我管理教育模式〔2～4〕。問題導(dǎo)向式健康教育〔5,6〕是以解決問題為目標(biāo)，要求醫(yī)護(hù)人員以病人會(huì)出現(xiàn)的問題融入工作中，有意識(shí)、有計(jì)劃的使用專業(yè)知識(shí)幫助患者解決已經(jīng)出現(xiàn)的問題，并且可以及時(shí)預(yù)防患者可能出現(xiàn)的問題。另外，老年患者由于其生理身體條件和文化水平等原因，治療和出院后康復(fù)過程中，家屬的參與〔7〕可能對(duì)患者的康復(fù)有一定的促進(jìn)作用。本研究將家屬參與及問題導(dǎo)向式健康教育護(hù)理PCI術(shù)后冠心病患者的應(yīng)用效果作為重點(diǎn)的研究對(duì)象，觀察家屬參與和問題導(dǎo)向式健康教育模式兩個(gè)方面在護(hù)理老年急性心肌梗死患者的效果和價(jià)值。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月于三亞中心醫(yī)院院心血管內(nèi)科接受治療的108例急性心肌梗死的老年患者為受試對(duì)象，住院期間經(jīng)過PCI治療和護(hù)理后達(dá)到出院條件，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)過體格檢查、影像學(xué)等檢查確診，且符合WHO的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡>60歲患者；3)意識(shí)清楚，生活能自理，患者及家屬都同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并嚴(yán)重的心肺功能不全的患者，合并器質(zhì)性器官病患者；2)伴有精神疾病或不能遵從醫(yī)囑者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和研究組各54例。兩組一般臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較(n,n=54)

1.2干預(yù)方法 對(duì)照組入院后實(shí)施常規(guī)急診護(hù)理和健康教育。急診搶救護(hù)理：急診護(hù)理人員根據(jù)家屬病情描述判斷病情，準(zhǔn)備好相應(yīng)急救工具和藥品，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后做好家屬心理的安撫工作，使其保持安靜，給予患者急診護(hù)理。對(duì)患者的心率、血壓、呼吸和脈搏等指標(biāo)密切觀察，急救車將其轉(zhuǎn)運(yùn)至冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)搶救室后，CCU護(hù)理人員初步判斷病情后并與醫(yī)生確認(rèn)手術(shù)時(shí)間。患者進(jìn)入CCU后要求醫(yī)護(hù)人員2 min之內(nèi)給予吸氧，3 min內(nèi)監(jiān)測(cè)血氧濃度和血壓，5 min內(nèi)建立靜脈通路，并觀察心電圖來判斷病情。健康教育：于AMI急性期保證絕對(duì)臥床休息住院期間給予患者和家屬冠心病知識(shí)介紹、PCI圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、PCI術(shù)后飲食、運(yùn)動(dòng)、醫(yī)囑服藥及出院后的相關(guān)注意事項(xiàng)。護(hù)理人員于患者出院1個(gè)月和3個(gè)月后進(jìn)行電話隨訪給予出院后康復(fù)中遇到的問題進(jìn)行指導(dǎo)。研究組則在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施問題導(dǎo)向式健康教育方式對(duì)患者和家屬進(jìn)行冠心病相關(guān)知識(shí)的傳遞。主要形式包括：1)通過詢問、評(píng)估等方式收集患者和家屬關(guān)心和急需解決的問題。按照患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)等問題進(jìn)行整理和歸納。2)整理和歸納相關(guān)問題后，對(duì)于問題進(jìn)行分類和查詢并收集相關(guān)資料，制作相應(yīng)的易理解和圖文并茂的教育手冊(cè)。3)住院期間通過護(hù)理人員的知識(shí)宣教、家屬發(fā)言討論的形式對(duì)收集的問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，對(duì)于患者的康復(fù)提出建設(shè)性意見。比如：如何使患者處于接受治療的最佳身心狀態(tài)；患者在術(shù)后的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，推薦飲食等內(nèi)容。4)心理護(hù)理：護(hù)理人員關(guān)注患者的心理狀態(tài)，與家屬溝通，盡量合作消除患者的不良心態(tài)和情緒。5)不良反應(yīng)護(hù)理：密切觀察術(shù)后有無感染，出血等狀況；指導(dǎo)冠心病再次發(fā)生的預(yù)防措施；注意保持大便通暢，且勿用力大便。6)出院后定期進(jìn)行隨訪(一個(gè)月一次)，采用電話隨訪或者家庭隨訪，邀請(qǐng)家屬陪伴患者參加醫(yī)院或者社區(qū)舉辦的冠心病健康教育講座，督促家屬對(duì)于患者的關(guān)懷，必要情況下可到醫(yī)院復(fù)診。

1.3評(píng)價(jià)方法和觀察指標(biāo)

1.3.1生活質(zhì)量評(píng)估 在出院前和出院后6個(gè)月后患者和家屬來院隨訪復(fù)查，使用SF-36評(píng)估生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情緒職能和精神健康等8個(gè)維度；自行評(píng)分，觀察生活自理能力。分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好，測(cè)試一般需在15 min內(nèi)完成。

1.3.2心理反應(yīng)評(píng)估 于出院前和出院后6個(gè)月后，使用SDS和SAS進(jìn)行心理反應(yīng)評(píng)估及滿意度的調(diào)查，可觀察其心理反應(yīng)及狀態(tài)。

1.3.3治療依從性評(píng)估 出院后6個(gè)月的來院隨訪復(fù)查時(shí)，根據(jù)Morisky問卷調(diào)查其出院后對(duì)于醫(yī)囑用藥的依從性，記錄研究組和對(duì)照組的評(píng)分，回答“是”為0分，“否”為1分，最后總分為5分者依從性好：1.你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？2.在過去的2 w內(nèi)，你是否有一天或幾天忘記服藥？3.當(dāng)你自覺癥狀有所改善時(shí)，是否停藥？4.當(dāng)你覺得癥狀加重或者出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，是否曾停藥？5.您是否覺得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難？

1.3.4患者及家屬冠心病知識(shí)掌握度 出院后6個(gè)月來院隨訪復(fù)查時(shí)兩組分別要填寫三亞中心醫(yī)院心血管內(nèi)科設(shè)計(jì)的《冠心病知識(shí)評(píng)定調(diào)查表》，圍繞7個(gè)維度進(jìn)行考察，共47分。分別為：冠心病的危險(xiǎn)因素、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法、藥物知識(shí)，飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理等方面。選擇“是”和“否”為選項(xiàng)進(jìn)行計(jì)分，回答正確的條目計(jì)1分，回答錯(cuò)誤計(jì)0分。總分0～47分，分?jǐn)?shù)越高代表其對(duì)于冠心病的知識(shí)掌握程度越好，家屬與患者可以共同作答。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組生活質(zhì)量評(píng)估比較 兩組出院后6個(gè)月的隨訪復(fù)查中，研究組進(jìn)行家庭參與的問題導(dǎo)向式健康的生活質(zhì)量的8個(gè)維度的得分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組出院前和出院后SF得分比較分，n=54)

2.2兩組心理評(píng)估、患者滿意度比較 兩組分別在出院前和出院后6個(gè)月的隨訪復(fù)查中進(jìn)行心理評(píng)估，研究組由于采用問題導(dǎo)向式健康教育，注意病人的心理護(hù)理，出院后由于隨訪需要家屬的積極參與注意其心理健康狀態(tài)和評(píng)估，及時(shí)有針對(duì)性地進(jìn)行解決心理問題。出院6個(gè)月后，研究組SDS評(píng)分及SAS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(均P<0.001)；研究組滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組心理評(píng)估、患者滿意度比較分，n=54)

2.3兩組服藥依從性評(píng)估 老年心肌梗死的患者進(jìn)行PCI術(shù)后，需要嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行服藥，會(huì)影響到患者的康復(fù)效果，經(jīng)過對(duì)患者的健康教育可以提升治療的依從性。出院6個(gè)月后的隨訪復(fù)查時(shí)對(duì)患者服藥依從性進(jìn)行調(diào)查，研究組平均得分為4.54分，而對(duì)照組的平均得分為3.57分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組服藥依從性比較(n,n=54)

2.4兩組患者及家屬對(duì)于冠心病知識(shí)掌握得分比較 研究組知識(shí)掌握度在各個(gè)維度得分均明顯低于對(duì)照組(均P<0.001)，見表5。

表5 兩組患者及家屬對(duì)于冠心病知識(shí)掌握得分比較分)

3 討 論

AMI的突發(fā)性極高，患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)持久、劇烈的疼痛，嚴(yán)重者可引發(fā)心力衰竭、休克心律失常等，對(duì)患者的生命會(huì)造成嚴(yán)重的威脅。如果不能及時(shí)搶救，十分容易引發(fā)病人死亡。因此短時(shí)間內(nèi)的及時(shí)搶救可以降低死亡率并提高救治成功率〔8，9〕。護(hù)理的關(guān)鍵步驟主要為反應(yīng)時(shí)間，急救措施，急救護(hù)理要求具備一定的高效性和精確性，可最大程度上挽救患者的生命，并且改善患者的預(yù)后。

老年患者在發(fā)病過程中由于劇烈的疼痛和擔(dān)心康復(fù)問題而存在焦慮和恐懼等心理問題，且由于其生理年齡等特點(diǎn)，患者對(duì)于疾病的認(rèn)知不充分，較其他人群會(huì)出現(xiàn)用藥依從性差，會(huì)在急性恢復(fù)期時(shí)期由于情緒激動(dòng)，飲食或其他誘因等誘發(fā)心律失常及心力衰竭等〔10，11〕。因此，在護(hù)理干預(yù)及健康教育促進(jìn)康復(fù)的過程中，家屬的參與顯得尤為重要，不僅可以幫助患者進(jìn)行有效的健康教育來指導(dǎo)生活方式和心理護(hù)理，而且可以及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，減輕患者本人的精神壓力，從而達(dá)到鞏固治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的效果，幫助病人提高生活質(zhì)量〔12，13〕。

常規(guī)健康教育主要以工作人員負(fù)責(zé)完成宣傳、告知等義務(wù)，患者和家屬以被動(dòng)的形式接受健康教育，在一定程度上可以緩解病人乃至家屬對(duì)于疾病的焦慮和其他負(fù)面情緒。但醫(yī)護(hù)人員所宣講的內(nèi)容可能并非是家屬和患者關(guān)注的內(nèi)容，而且被動(dòng)的宣教方式，學(xué)習(xí)效率較低且落實(shí)完成的效率較差。而問題導(dǎo)向式健康教育可以調(diào)動(dòng)患者和家屬的學(xué)習(xí)積極性，且提高發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，也加強(qiáng)了醫(yī)患之間的溝通和交流，促進(jìn)信任感〔14，15〕。可把健康教育的內(nèi)容合理的運(yùn)用于住院護(hù)理和出院的日常生活中，也使醫(yī)護(hù)人員在實(shí)踐中總結(jié)出來的各類問題更好使用到后續(xù)的護(hù)理工作中。