老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術后急性疼痛的影響因素

馬偉 王世平 何學東 王代平

(簡陽市人民醫院胸外科，四川 簡陽 641400)

手術是肺腺癌的有效治療方法，在微創技術發展下，電視胸腔鏡治療逐漸在肺腺癌治療中普及〔1〕。相較于傳統開胸手術，電視胸腔鏡手術治療的創傷性相對更低，但仍然無法避免術后疼痛的發生，且部分患者疼痛較為嚴重，可持續發展為慢性疼痛〔2〕。術后急性疼痛是疼痛的一種，在手術完成后7 d內出現，需要進行有效的處理，積極控制疼痛，避免發展為慢性疼痛〔3〕。疼痛對于手術而言較常見，但胸腔鏡后急性疼痛的發生，若不引起重視，不僅增加患者神經病理性疼痛發生風險，還將延長術后住院時間，進一步增加患者負性情緒，影響后續治療的積極性。因此，觀察肺腺癌患者電視胸腔鏡治療后急性疼痛發生情況，并分析可能導致急性疼痛發生的影響因素，對指導后續該類手術術后急性疼痛的預防有積極意義。但目前多數研究主要圍繞慢性疼痛影響因素展開分析，而針對急性疼痛，尤其是肺腺癌患者電視胸腔鏡手術后急性疼痛的影響因素相關研究較少。本研究重點觀察老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術后急性疼痛的發生情況，主要分析導致急性疼痛發生的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2020年1月簡陽市人民醫院203例完成電視胸腔鏡治療的老年肺腺癌患者，患者與家屬對本研究知情同意。其中男132例，女71例；年齡62～81歲，平均(71.51±3.03)歲；體重指數18.08～24.25 kg/m2，平均(20.89±0.41)kg/m2；TNM分期〔4〕：Ⅰ期14例，Ⅱ期73例，Ⅲ期116例。納入標準：①符合《現代腫瘤學》〔5〕中肺腺癌診斷標準；②經細胞學或組織學檢查確診為肺腺癌；③完成電視胸腔鏡治療；④術后無復發或遠處器官轉移；⑤年齡>60歲。排除標準：①術后病情危重；②術前已存在慢性疼痛；③術前使用阿片類止痛藥物；④有胸外部傷；⑤合并精神障礙；⑥合并其他惡性腫瘤。

1.2基線資料調查方法 設計一般資料調查表，通過詢問患者或家屬進行基本資料的調查并詳細記錄，基本資料內容包括：(1)性別：劃分為男、女；(2)年齡；(3)文化程度：劃分為低(初中及以下)、高(中專及以上)；(4)婚姻狀態：劃分為未婚/離異、已婚。全部患者術前接受體格檢查、心理調查、手術情況調查，記錄相關情況，包括：(1)體重指數；(2)TNM分期；(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級〔6〕；(4)手術方式：劃分為三孔胸腔鏡手術、單孔胸腔鏡手術；(5)手術時間；(6)焦慮/抑郁：焦慮、抑郁：參照抑郁自評量表(SAS)〔7〕與焦慮自評量表(SDS)〔8〕評估，均采用4級評分，SAS共20個條目，標準分的分界值為50分，超過50分為焦慮；SAS共有20個題目，10道反向計分題，標準分的分界值為53分，超過53分為抑郁。

1.3術后急性疼痛判斷方法 術后3 d內，根據簡易疼痛評估尺評價患者術后急性疼痛發生情況〔9,10〕，簡易疼痛評估尺由數字評定量表、詞語描述量表及修訂版面部表情疼痛量表三者結合制成，最終評分≥4分為發生術后急性疼痛。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1術后急性疼痛發生情況 術后3 d內，203例完成電視胸腔鏡治療的老年肺腺癌患者中，82例(40.39%)發生急性疼痛。將發生急性疼痛患者作為發生組，其他未發生患者納入未發生組。

2.2基線資料 發生組ASA分級、三孔胸腔鏡手術、焦慮/抑郁占比高于未發生組，手術時間長于未發生組，差異有統計學意義(P<0.01，P<0.001)；其余基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 發生組與未發生組基線資料比較〔n(%)〕

2.3單因素分析 將經基線資料分析得到的差異有統計學意義的變量作為自變量，賦值情況為ASA分級：Ⅲ級=1，Ⅱ級=0，Ⅰ級=0；手術方式：三孔胸腔鏡手術=1，單孔胸腔鏡手術=0；焦慮/抑郁：是=1，否=0；將老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術后急性疼痛發生情況因變量(1=發生，0=未發生)，經單項Logistic回歸分析顯示，ASA分級高、三孔胸腔鏡手術、手術時間長、焦慮/抑郁均可能是老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術后急性疼痛發生的影響因素(OR>0，P<0.01)。見表2。

表2 單因素分析結果

2.4多因素分析 將基線資料中全部資料納入作為協變量，將老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術后急性疼痛發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)，建立Logistic多元回歸模型行多因素分析，結果顯示，在校正性別、年齡等帶來的影響后，性別、年齡、體重指數、文化程度、婚姻狀態、TNM分期與老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術后急性疼痛發生無關(P>0.05)；ASA分級高、三孔胸腔鏡手術、手術時間長、焦慮/抑郁均是老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術后急性疼痛發生的影響因素(OR>0，P<0.001)。見表3。

表3 多因素分析結果

3 討 論

手術治療肺腺癌可有效清除病灶，達到減輕癥狀，延長生存時間等作用。術后疼痛是胸部手術常見的癥狀，會造成患者對咳嗽的恐懼，阻礙患者咳嗽排痰，導致術后并發癥風險的增加，對術后恢復不利〔11〕。因此，有效預防或減少老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術后急性疼痛的發生具有重要意義。

本研究結果說明老年肺腺癌患者經電視胸腔鏡治療后急性疼痛發生風險高，應進一步分析相關影響因素，指導早期預防干預，以減少術后急性疼痛的發生。本研究經單因素與多因素分析顯示，ASA分級高、三孔胸腔鏡手術、手術時間長、焦慮/抑郁是老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者術后急性疼痛發生的影響因素。

ASA分級高：ASA分級高的患者可能合并基礎疾病相對嚴重甚至部分可能合并多種疾病，這類患者免疫功能低下，對手術實施的耐受性不佳，故在術后更容易出現內環境紊亂的情況，繼而更容易發生急性疼痛〔12〕。同時，ASA分級高的患者對手術帶來的應激承受能力低下，因手術產生的應激反應程度更為嚴重，故會增加術后急性疼痛發生風險〔13〕。對此建議，對于ASA分級高的老年肺腺癌電視胸腔鏡治療患者，術前應加強對術后可能急性疼痛風險的關注，重視術后疼痛的評估與干預，必要時可為患者實施合理的疼痛預防干預，如講解疼痛處理方法、使用止痛藥物等。三孔胸腔鏡手術：單孔胸腔鏡手術與三孔胸腔鏡手術相比，摒棄了觀察孔與副操作孔，單孔操作可減少因作切口對機體帶來的創傷，故而患者術后更少發生急性疼痛，而三孔胸腔鏡手術切口多，從多個孔置入操作器械，部分患者的肋間神經損傷相對嚴重，故而增加術后急性疼痛風險〔14〕。此外，三孔胸腔鏡手術會增加對切口的摩擦與擠壓，造成的刺激更大，故疼痛發生率高，且程度可能較為嚴重〔15〕。手術時間：手術時間對疼痛的影響目前已被證實，隨著手術時間延長，疼痛程度加重〔16〕。因為手術時間越長，操作器械對切口的壓迫程度越嚴重，胸腔鏡攝像頭壓迫肋骨的時間越長，從而增加患者術后疼痛程度，導致急性疼痛的發生。對此建議，對于三孔胸腔鏡手術治療的患者及手術時間較長的患者，應重視患者術后急性疼痛的發生情況，有單孔操作條件的患者盡可能由有經驗的醫師主刀實施單孔胸腔鏡手術，并在術中盡可能縮短手術時間。焦慮/抑郁：由于個人的生活環境、社會經歷不同，個體對疼痛的感覺也有所不同，疼痛的評估有一定主觀性，心理狀態也被證實會影響疼痛〔17〕。去甲腎上腺素及5-羥色胺可減輕機體外周疼痛信號作用，而焦慮和抑郁會影響去甲腎上腺素及5-HT水平，從而增加外周疼痛信號，造成患者術后疼痛程度加重，誘發急性疼痛的發生〔18〕。對此建議，針對老年肺腺癌患者，電視胸腔鏡術前、術后應積極評估患者的心理狀態及情緒變化，針對焦慮、抑郁患者應實施積極的心理干預，以避免因負性情緒導致的激素水平異常變化，減少術后急性疼痛的發生。