老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后發生膽管炎的影響因素

王書海 吳麗穎 賈國法 朱良松 李卓然 張曉玲

(淮北市人民醫院(徐州醫科大學淮北臨床學院)消化內科，安徽 濰北 235000)

膽道惡性梗阻性病變好發于老年人群〔1〕，早期診斷外科手術可以達到治愈，預后良好。膽管癌、胰腺癌等膽道惡性梗阻疾病的發病機制不詳，早期診斷手段有限，大部分發現時已失去外科手術根治治療的機會，另外由于老年人生理衰退、器官功能下降的特點，一般同時合并心、腦、肺等重要臟器疾病，不能耐受外科手術治療，多采取微創姑息治療〔2〕。經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)是惡性膽道梗阻最常用的診療技術，可清晰觀察病變情況并指導治療。然而，由于病變本身及操作等方面的原因，易出現術后膽道系統感染，包括急性膽管炎、急性膽囊炎、肝膿腫等，其中膽管炎最為常見，如不及時干預，可加重病情進展，預后不良〔3〕。因此積極探索可能導致ERCP術后膽管炎發生的相關因素，對指導早期防治、減少膽管炎發生、提高ERCP治療效果、改善預后有積極意義。本研究擬分析老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎的發生情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年4月至2019年11月于淮北市人民醫院接受ERCP治療的90例老年惡性膽道梗阻患者的臨床資料，年齡平均(76.32±8.28)歲；體重指數(BMI)15.6～35.7 kg/m2，平均(22.04±3.22)kg/m2；病變類型及合并疾病見表1。

表1 一般資料(n)

1.2入選標準 納入標準：①臨床診斷膽道惡性梗阻者；②基線資料、治療相關資料完整。排除標準：①患者及家人拒絕；②極度衰竭；③有ERCP禁忌證，如存在凝血功能障礙等；④既往有ERCP手術史。

1.3ERCP治療方法 患者術前8 h禁食、4 h禁水，俯臥位后，經口緩慢置入十二指腸內鏡(日本Olympus TJF240型或JF-260V型電子十二指腸鏡)，進入十二指腸降段，明確十二指腸乳頭后，拉直短鏡，將造影導管置入內鏡鉗置管道孔內；適當調節角度紐與抬鉗器，使導管垂直于乳頭開口端，并置入乳頭內進入膽總管或胰管；導絲定位病變處后，注入35%碘佛醇(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：100 ml)10～20 ml進行造影，于X線下觀察病變情況；根據患者病變情況，選取不同內鏡治療措施，如膽管塑料或金屬支架內引流術、金屬支架聯合鼻膽管引流術、單純鼻膽管引流術等。

1.4主要研究終點 研究截止日期為2020年6月，終點為術后隨訪至第1次膽管炎發作再次入院；膽管炎定義參照《2018東京膽管炎指南》〔4〕、《2019歐洲胃腸內鏡學會ERCP相關不良事件指南》〔5〕：術后24 h后出現體溫≥38℃和(或)白細胞計數(WBC)>10.0×109/L，反映膽汁淤積的血清膽紅素及膽管酶等生化指標升高，相關膽管炎病因的影像學改變。

1.5基線資料調查方法 采用我院自制基線資料調查表，仔細閱讀患者病例資料，記錄患者基線資料，內容包括：性別(男、女)、年齡、BMI、合并疾病(糖尿病、其他、無)、狹窄部位(以膽囊管與膽總管匯合處為界，近端部位為高位狹窄，遠端病變為低位狹窄)、ERCP插管方式(常規插管、乳頭開窗術)、ERCP治療方式(塑料支架、金屬支架、金屬支架聯合鼻膽管引流、鼻膽管引流)、操作時間(長時間：≥30 min；短時間：<30 min)、術前血清白蛋白(ALB)、血清總膽紅素(TBIL)、血清直接膽紅素(DBIL)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉肽酶酶(GT)、首次住院時間。

1.6統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行單因素COX回歸分析、多因素COX回歸分析，對有意義的變量做Kaplan-Miere生存函數圖。

2 結 果

2.1老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎發生影響因素單因素分析 90例老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后發生42例(46.67%)膽管炎。自變量賦值為性別：男=1，女=0；狹窄部位：是=1，否=0；糖尿病：是=1，否=0；ERCP插管方式：乳頭開窗術=1，常規插管=0；ERCP治療方式：塑料支架=1，金屬支架=2，金屬支架聯合鼻膽管=3，鼻膽管引流=4；操作時間：≥30 min=1,<30 min=0。結局變量為術后第1次膽管炎發生(是=1，否=0)及相應的時間(d)。經單因素COX回歸分析結果顯示，年齡、性別、糖尿病、BMI、ERCP插管方式(是否乳頭開窗術)、操作時間、術前血清肝細胞及膽管酶水平(ALB、AST、ALT、AKP、γ-GT)、住院時間與老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后發生膽管炎無關(P>0.05)；膽管狹窄部位、低白蛋白血癥與老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后發生膽管炎有關(P<0.05)。見表2。

表2 老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎發生影響因素單因素COX回歸分析結果

2.2老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎發生影響因素多因素分析 經多因素COX歸分析模型檢驗結果顯示，狹窄部位及低白蛋白血癥可能是老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎發生的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎發生影響因素多因素分析結果

2.3不同狹窄部位膽管炎發生時間比較 Kaplan-Miere生存函數圖分析顯示高位狹窄術后膽管炎發生時間〔(17.00±5.340)d，95%CI：6.533～27.467〕較早于低位〔(43.000±24.260)d，95%CI：0.000～90.550〕，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 不同狹窄部位膽管炎發生時長比較

3 討 論

ERCP是目前臨床各類膽胰疾病重要的診療技術，具有創傷小、安全性高等優勢，可評估疾病發展情況，指導臨床干預,但研究發現，多種因素均可能會引發ERCP術后膽管炎，增加預后風險〔6〕。術后早期的膽管炎發作主要與操作和ERCP治療方式未獲得有效的膽道引流有關，而遲發的膽管炎主要與疾病進展或內置的膽道支架阻塞、膽腸反流增加相關〔7〕。大多數膽管炎研究對象定義為發病1 w內的病例，同時納入早期和中晚期膽道感染病例為研究對象，本研究造成術后膽管炎發生率高達46.67%，遠高于Tierney等〔8〕研究結果。目前膽管炎臨床嚴重度分級采用東京標準，輕度膽管炎僅有發熱、腹痛等表現，中重度伴有多器官功能損傷、感染性休克，若不及時干預，會導致病情進展、預后不良〔4〕。因此需積極探討ERCP術后膽管炎發生的影響因素，以指導早期預防干預。

本研究結果顯示，高位膽管狹窄、低白蛋白血癥是老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎發生的影響因素。高位膽管狹窄伴梗阻性黃疸極易發生急性膽道感染、凝血功能紊亂，內鏡下膽道支架植入在減輕黃疸的同時又增加術后膽道感染的發生率，尤其BismuthⅢ～Ⅳ型肝門部膽管腫瘤患者，2018年ERCP(中國)指南建議對此類患者優選經皮經肝穿刺膽道引流(PTCD)〔9〕。陳素敏等〔10〕發現金屬支架聯合鼻膽管引流較單純金屬支架引流減少膽管炎發生，樣本量偏少，所得結論值得商榷。本研究顯示高位膽管狹窄是ERCP術后膽管炎發生的高危因素，和指南結果類似，但因為4種ERCP治療方式亞組病例數太少，無法驗證單純鼻膽管或聯合金屬支架在減少術后膽管炎發生的治療地位，需要擴大樣本量去研究證實。Tierney等〔8〕發現老年患者合并低白蛋白血癥時，極易合并機體抵抗力下降，是ERCP術后膽管炎發作的高危人群。陳小愛等〔11〕研究發現重度營養不良組患者發生膽管炎時間明顯早于中度營養不良組，且術后黃疸清除率也明顯降低。以上結果均表明血清低白蛋白血癥與術后膽管炎發生密切相關，與本研究結果類似，間接提示改善營養狀態可以預防減少術后膽管炎的發生。Tierney等〔8〕研究顯示術前高膽紅素血癥、肝細胞酶及膽管酶等指標升高患者易發生術后膽管炎，而本研究未得出類似結論，推測單純的術前肝功能指標異常升高不能反映ERCP內引流效果，術前術后指標的動態變化可能意義更大〔12〕，但本研究由于術后相關生化指標數據的缺失，無法做出相應比較。

本研究有一定不足，樣本量小、回顧性研究，ERCP術前存在膽道感染的患者未排除，所得結論尚需進一步驗證。因高位膽管狹窄尤其肝門部膽管癌例數少，無法比較對不同ERCP治療方式在減少膽管炎的作用和地位。ERCP本身就是術后膽道感染易患因素，本文未納入既往ERCP手術史者，避免了該因素對研究結果的影響。

綜上，老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎發生風險高，可能與合并低白蛋白血癥、高位膽管狹窄有關，臨床應重視有上述膽管炎風險因素的老年惡性膽道梗阻患者ERCP術后膽管炎預防。