毛宇湘教授治療胃癌發熱的經驗

郭林慧　王涵　楊松波　王旭　毛宇湘

〔摘要〕 胃癌發熱屬中醫“內傷發熱”范疇，毛宇湘教授認為其病機主要是濁毒內蘊、脾胃虛弱，兼痰濕內盛、肝氣郁滯、瘀熱互結、陰虛內熱，治療以健脾和胃、化濁解毒為基本原則。根據病證的不同表現，兼以化痰祛濕、疏肝解郁、清熱活血、健脾益氣、養陰清熱之法，采用自擬方健脾除濕解毒湯、理氣化濁解毒湯、活血化濁解毒湯、益氣化濁解毒湯、養陰清熱解毒湯等加減治療，病證結合，辨證論治，使濁化毒消，恢復脾胃升降功能，臨床取得滿意療效。

〔關鍵詞〕 胃癌;發熱;老中醫經驗;毛宇湘

〔中圖分類號〕R273? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.019

〔Abstract〕 Fever of gastric cancer belongs to the category of "internal injury and fever" in traditional Chinese medicine （TCM）. Professor Mao Yuxiang believes that its pathogenesis is mainly due to turbid and toxic contents， weakness of the spleen and stomach， and also due to the the accumulation of phlegm and dampness， stagnation of the liver qi， stagnation of heat and stasis and internal heat due to Yin deficiency， the treatment should be based on the principles of strengthening the spleen and stomach， removing turbid and detoxifying. According to the different manifestations of the diseases and syndromes， combine with the methods of eliminating phlegm and dampness， soothing the liver and relieving depression， clearing away heat and promoting blood circulation， strengthening the spleen and qi， nourishing Yin and clearing away heat， the modified treatment， such as self-made Jianpi Chushi Jiedu Decoction， Liqi Huazhuo Jiedu Decoction， Huoxue Huazhuo Jiedu Decoction， Yiqi Huazhuo Jiedu Decoction and Yangyin Qingre Jiedu Decoction， are combined with disease and syndrome differentiation and treatment， so as to remove turbid and disinfect and restore the function of ascending and descending of spleen and stomach， satisfactory results have been achieved in clinical practice.

〔Keywords〕 gastric cancer; fever; famous TCM doctor's experience; Mao Yuxiang

胃癌引起的發熱又稱腫瘤相關性發熱，其主要原因是由于惡性腫瘤細胞的過度生長，或治療引起腫瘤細胞破壞，使細胞組織缺血、缺氧并釋放大量的腫瘤壞死因子，被機體吸收后產生內源性致熱源，導致體溫中樞異常而引起的發熱[1]。此類發熱多在下午或夜間明顯，以低熱為主，持續時間較長，反復發作，多發生于腫瘤進展期或晚期，屬于非感染性發熱，抗生素治療多無效，其發病機制不清，尚無確切的治療方法。西醫以對癥治療為主，藥物多選用解熱鎮痛劑及糖皮質激素[2]，雖然在某種程度上可以減輕患者的癥狀，但是部分患者不能耐受，易出現惡心、嘔吐等不良反應，不宜長期使用。中醫學根據本病的臨床表現，將其歸屬于“內傷發熱”范疇，其病因病機復雜多變。毛宇湘教授根據多年的臨床經驗，認為此病的發生與濁毒密切相關，并以濁毒理論指導本病的治療，療效確切。筆者有幸跟隨學習，受益頗多，現將毛教授治療胃癌發熱經驗介紹如下。

1 病機關鍵為濁毒內蘊、脾胃虛弱

濁邪是指具有污穢、黏凝、膠結特性的一類病理產物或致病因素，濁分內濁、外濁。外濁指自然界的穢濁之物，主要指濕邪;內濁指人體代謝產物及病理產物[3]，主要有糞、尿、痰濕等。

王冰注《素問·五常政大論》云：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。”尤在涇《金匱要略·心典》曰：“毒，邪氣蘊結不解之謂。” 毒邪分為外毒和內毒。外毒由六淫邪氣亢烈蘊結所化生，通常指疫癘之氣和毒物;內毒由體內代謝產物及病理產物郁積所化生[4]，常表現為膏濁凝毒、痰瘀化毒、水蘊成毒或形敗釀毒。濁性污穢、渾濁稠厚，毒性陳腐、質變有害[5]，兩者常相生互助為虐。外感濁毒，損傷藏腑，導致氣化失常，則津液停聚為痰濕，水谷化物不出而濁物內積[6]，日久則成瘀化毒，影響臟腑形態結構。氣滯血瘀、痰濁濕聚、熱毒郁結，停聚人體胃腑虛損之處，瘀而成毒，醞釀惡變為癌[7]。

毛宇湘教授認為本病的病位在胃，與肝、脾密切相關，屬正虛邪實之病癥，而“濁毒”為其發病的關鍵病機。《素問·刺法論》云：“正氣存內，邪不可干”，若五臟氣機通暢調達，氣機升降有序，氣血津液各循其道，則正氣生化有源，邪氣不能為害。反之，若先天稟賦不足，臟腑虛弱或后天失養，氣機升降紊亂，正氣化生不足，則痰、濕、瘀、毒等病理產物滋生，積聚臟腑經絡，變生積證。胃主受納腐熟水谷和降濁，脾主運化、升清、統血，脾胃“以膜相連”，共為后天之本和氣血生化之源。脾胃水谷納運協調，氣機升降相因，則水谷化為精微，進而化生氣血津液，供養全身。外感濁毒，或長時間的飲食不節、飲食不潔、過食肥甘辛辣炙煿之品，或飲食寒溫不調，則損傷脾胃，導致氣機升降失調，脾不升清，胃不降濁，則水液聚而成痰濕，水谷之化物不能出，從而痰濕濁內積，痰濁閉阻血絡則血瘀，痰濁瘀血互結化熱成毒[8]。濁毒痰瘀膠結，阻隔胃絡，胃體失于濡養，腺體萎縮，黏膜變薄，出現腸上皮化生甚至異性增生，最終發展成胃癌。清陽不升，濁陰不降，則氣機郁而生熱，在外則表現為發熱。

肝主疏泄，調暢情志。情志活動是臟腑對外界刺激的應答，影響機體的生理病理狀態。足少陽膽經內絡于肝，并與之相表里，后天之本脾胃的運化及升清均須肝膽之樞轉和疏泄[9]。誠如《血證論·臟腑病機論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”長時間的情志不暢易引起肝氣郁結、疏泄不利，脾氣亦因之運化失職，營血津液隨之而亂，代謝失常，導致痰濕瘀毒生于內，日久則化成癌毒。因生存期短、治療手段局限，多有焦慮憂思、恐懼失望等不良情緒，影響肝膽疏泄，導致肝氣郁滯，傷及脾胃，中焦升降失調，阻遏氣機，血行不暢，停而為瘀，瘀血阻滯脈絡，致津液周流失常，日久停聚為濕，濕化為痰。氣滯、血瘀、痰濕相互膠著，化濁釀毒，郁而生熱;濁毒日久耗傷脾氣，導致脾陽不升，精微不行，變生濕濁，壅滯之處化生毒熱，濁毒下流于腎，煎熬陰精，耗傷腎陽，陽氣不能潛藏而反浮越，故可見發熱之證;或脾胃之氣衰弱，元氣不足，濁毒內生，阻遏清陽外發腠理、護皮毛，衛氣即隨之而虛，邪氣即乘虛而入，導致發熱反復發作。誠如李東垣《脾胃論·卷中》云：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之氣不行，則無陽以護其榮衛，則不任風寒乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也。”脾胃本虛，運化受阻，致水濕停滯中焦，郁熱內生，入血為毒，毒熱灼傷陰液，加之部分化療藥物多為外來火熱毒邪，熱毒積聚，耗氣傷陰，陰不制陽，陽氣浮越于外而發熱。

2 治以化濁解毒、病證結合

此病宜緩治，不可過用攻伐，大劑攻伐反致正虛益甚，使邪毒愈盛，痰瘀亦重，適得其反[10]。故治以健脾和胃、化濁解毒為主，同時結合臨床辨證，輔以化痰祛濕、疏肝解郁、清熱活血、健脾益氣、養陰清熱等法。具體證治如下。

2.1? 痰濕內盛，濁毒蘊結

胃癌發熱臨床表現為發熱纏綿難愈，下午尤甚，身熱不揚，肢體困重，胃脘脹痛，胸悶脘痞，嘔惡，不思飲食，渴不欲飲，大便稀薄或黏滯不爽，舌質淡，苔白膩，脈弦滑者。證屬痰濕內盛、濁毒內蘊，治以化痰祛濕、化濁解毒，方用自擬健脾除濕解毒湯：炒苦杏仁9 g，炒薏苡仁30 g，砂仁8 g，白豆蔻9 g，厚樸15 g，滑石20 g，茯苓15 g，清半夏9 g，炒蒼術12 g。方以炒苦杏仁宣上焦肺氣，豆蔻味辛，性溫，善降肺胃之沖逆、開胸膈之郁滿、消中焦之痰飲;薏苡仁、砂仁、茯苓、炒蒼術健脾化濕、和胃化濁，使濕濁從下焦祛除。三仁合用，使濁毒從三焦分消。厚樸、清半夏化濕行氣、消痞除滿;滑石甘寒淡滲、利濕清熱。濁與毒性質類同，易相生互助為虐，常由濁邪釀生毒害之性，濁毒相合，濁夾毒性，毒借濁質，多直中臟腑經絡[11]，故臨床上需配伍清熱解毒之品，如炒僵蠶、佩蘭、石膏、黃芩、黃連、白茅根等。

2.2? 肝氣郁滯，濁毒困遏

胃癌發熱臨床表現為寒熱往來、口苦咽干、脅肋脹滿、胃脘脹痛、惡心嘔吐、納少、心煩易急、夜寐不安、大便不暢，舌質暗紅，苔薄黃，脈弦細者。證屬肝氣郁滯、濁毒困遏，治以疏肝解郁、化濁解毒，方用自擬理氣化濁解毒湯：柴胡20 g，黃芩9 g，醋香附15 g，玫瑰花15 g，赤芍15 g，炒枳殼12 g，炒僵蠶12 g，炒薏苡仁30 g，白茅根20 g，竹茹12 g。方中柴胡味苦，性平，入肝膽經，透解邪熱，疏達經氣，現代研究[12]表明，柴胡總皂苷對胃癌細胞有抑制作用，并且隨著藥物濃度增高抑制效率增強;黃芩泄熱解毒，配合醋香附、玫瑰花疏肝理氣、解郁安神;炒枳殼理氣寬中、清肝利膽;赤芍、白茅根、炒僵蠶清熱涼血、解毒散瘀;炒薏苡仁健脾化濕;竹茹清心除煩。情志病久病患者由于體內痰火濕瘀等濁邪阻礙氣血津液運行，常化生更多濁邪，日積月累，濁甚化毒，并可循經入絡，成為伏毒[13]。故臨床上需配伍化濁解毒之品，如黃連、清半夏、佩蘭、酒大黃等。

2.3? 瘀熱互結，濁毒阻絡

胃癌發熱臨床表現為午后或夜間發熱、胃脘刺痛、痛有定處、燒心反酸、口燥咽干、但不多飲、面色晦暗，舌質青紫或有瘀點瘀斑，苔黃膩，脈弦澀者。證屬瘀熱互結，濁毒阻絡，治以清熱活血、化濁解毒，方用自擬活血化濁解毒湯：僵蠶12 g，蟬蛻12 g，姜黃10 g，酒大黃9 g，赤芍15 g，牡丹皮12 g，炒薏苡仁30 g，青蒿20 g，白茅根20 g。方中僵蠶輕浮而升陽中之陽、勝風除濕、清熱解郁;蟬蛻氣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，能祛風而勝濕、滌熱而解毒;濁毒留滯體內，經久不解，氣滯血瘀，故配合姜黃以活血通絡;大黃可下瘀血、解毒清熱、破癥瘕積聚、蕩滌腸胃、推陳出新，研究[14]表明，大黃素可以誘導骨髓瘤細胞的凋亡;牡丹皮、赤芍、青蒿、白茅根清熱涼血活血;炒薏苡仁化痰除濕、健脾和胃。毒以濁為體，濁以毒為用，濁毒明顯時，臨證可配伍黃連、黃芩、炒蒼術、佩蘭、茵陳、豆蔻、廣藿香等。

2.4? 濁毒久蘊，脾氣虛弱

胃癌發熱臨床表現為發熱，熱勢或低或高，常在勞累后發作或加重，胃脘隱痛不適，納少，怠倦乏力，氣短懶言，大便干稀不調，舌質淡，邊齒痕，苔薄，脈細弱者。證屬濁毒久蘊、脾氣虛弱，治以健脾益氣、化濁解毒，方用自擬益氣化濁解毒湯：黃芪20 g，白術12 g，黨參15 g或人參9 g，升麻6 g，柴胡9 g，陳皮9 g，炒薏苡仁30 g，廣藿香10 g，佩蘭10 g，豆蔻10 g，炙甘草6 g。方中黃芪味甘，性溫，可升陽舉陷、固表氣;黨參或人參健脾益氣、調養榮衛;白術味甘，性溫，無毒，入脾經，《長沙藥解·卷一》云：“白術補中燥濕，止渴生津，最益脾精，大養胃氣，降濁陰而進飲食……升清陽而消水谷”。柴胡、升麻升陽舉陷、引藥上行，與黨參或人參、黃芪配伍，升提下陷之中氣;脾虛則易生濕，故配伍陳皮、炒薏苡仁、廣藿香、佩蘭、豆蔻以健脾化濕;炙甘草補養中氣、調和諸藥。脾氣虧虛，化生營衛不足，衛表不固，則易感受外邪，引起發熱，故臨證時可配伍羌活、防風、荊芥、紫蘇葉、白芷、蟬蛻等疏散表邪;氣虛日久及陽，漸致陽虛，陽虛則陰盛，陰盛逼陽，則龍火不藏，浮游于外，而致發熱，故臨證時可配伍炙附子、干姜、炙甘草、肉桂等辛溫之品以補腎助陽、引火歸原。

2.5? 濁毒峻烈，陰虛內熱

胃癌發熱臨床表現為午后潮熱，或夜間發熱，胃脘灼熱，手足心熱，煩躁，盜汗，口干，大便秘結，舌質紅，少苔或無苔，脈細數者。證屬濁毒峻烈，陰虛內熱，治以養陰清熱、化濁解毒，方用自擬養陰清熱解毒湯：生地黃15 g，銀柴胡9 g，胡黃連6 g，地骨皮12 g，青蒿20 g，鱉甲15 g，知母12 g，薏苡仁20 g，僵蠶10 g。方中生地黃味苦，性寒，清熱，甘寒質潤養陰，為清涼滋潤之品，擅長于滋陰清熱涼血;銀柴胡性微寒，味甘，誠如《本草求原·山草部》云：“治五臟虛損，肌膚勞熱，骨蒸煩痛”;胡黃連入血分而清虛熱，地骨皮涼血而退有汗之骨蒸，二者可助銀柴胡清骨蒸勞熱;青蒿其氣芳香，清中有透散之力，引邪外出，鱉甲味咸，性寒，直入陰分，滋陰退熱，二藥配伍有先入后出之妙;配伍知母清虛熱而養陰，邪祛而不傷正;薏苡仁、炒僵蠶配伍青蒿、胡黃連加強化濁解毒之功。《讀醫隨筆·燥濕同形同病》云：“水之入胃，其精微灑陳于臟腑經脈，而為津液”，胃有“水谷之海”之稱，涼潤通降，喜潤惡澡，胃津充足則通降有序。今濁毒久留不去，深伏陰分，耗傷津液，或傷及脾胃之液，致胃陰愈虛，而濁毒愈盛，故臨床上常需配伍清熱解毒之品，如黃芩、石膏、金銀花、連翹、天花粉等。

3 醫案舉例

患者陳某，男，71歲，2018年10月27日初診。患者間斷發熱3月余，現發熱，體溫最高至38.5 ℃，發熱惡寒，時有寒戰，無汗出，胃脘疼痛，時有右脅隱痛，口干口苦，乏力，納少，寐欠安，大便不暢，1～2次/d，小便色黃，舌暗紅，苔黃膩，脈弦細。2018年初發現胃癌，未行手術，采取保守治療。結合舌脈及癥狀，中醫診斷為胃癌，屬肝氣郁滯、濁毒困遏之證，治則：疏肝解郁，化濁解毒。方以理氣化濁解毒湯加減：柴胡20 g，酒黃芩9 g，麩炒薏苡仁30 g，炒苦杏仁9 g，清半夏9 g，炒僵蠶9 g，蟬蛻12 g，姜黃12 g，酒大黃6 g，青蒿15 g （后下），郁金12 g，炒雞內金12 g，桂枝9 g，太子參15 g，炙甘草6 g，三七粉3 g （沖服） 。3劑，日1劑，水煎取汁300 mL，分多次頻服。

二診：2018年10月30日。患者發熱寒戰已除，胃脘疼痛減輕，時有右脅隱痛，口干口苦，乏力，納少，寐欠安，大便成形，約1次/d，小便調，舌質紅，苔黃薄膩，脈弦細。首方減去蟬蛻、酒大黃，加黃芪20 g，醋鱉甲15 g，牡蠣20 g，干姜6 g，炒枳殼12 g。5劑，日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚服。

三診：2018年11月6日。患者訴無右脅隱痛，胃脘疼痛明顯減輕，偶有口干口苦，乏力，胃納增加，寐欠安，大便成形，約1～2次/d，小便調。舌質紅，苔薄膩，脈象弦細。二診方加炒白芍15 g，紫蘇葉9 g，百合20 g。7劑，日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚服。之后隨證加減，并配合中成藥口服治療。后續患者病情基本穩定，未再發熱。

按：患者發現胃癌已10月余，保守治療，間斷發熱3月未愈，脾胃運化功能失調，升降功能失司，痰濁水飲停聚中焦，化生濁毒，加之情志不暢，肝失疏泄，肝郁脾虛，少陽樞機不利，氣滯血瘀，濁毒內蘊，耗氣傷陰，陰不制陽，陽氣浮越于外，故發熱惡寒;中焦為氣機運行的樞紐，濁毒阻滯中焦，斡旋失司，故胃脘疼痛，納少，大便不暢;肝膽郁滯，郁而成熱，故口干口苦，寐欠安;日久正氣虧虛，氣血生化不足，故乏力。結合舌脈，當為胃癌，屬肝膽郁滯、濁毒內蘊之證，治以疏肝利膽、化濁解毒，以理氣化濁解毒湯加減治療。方中柴胡、黃芩疏肝利膽、和解少陽之樞機、升發肝膽之經氣，使肝主疏泄的功能恢復;配以青蒿滋陰透熱;麩炒薏苡仁、清半夏、炒苦杏仁利濕泄濁;大黃、僵蠶、蟬蛻清熱解毒;郁金、三七、姜黃活血通絡;炒雞內金、桂枝、太子參、炙甘草扶正守中。二診時發熱已退，首方減去蟬蛻、酒大黃，加黃芪、醋鱉甲、牡蠣、干姜、炒枳殼補氣軟堅散結。三診時右脅隱痛消失，胃脘疼痛明顯減輕，加炒白芍、紫蘇葉、百合和胃養陰以固本而收功。本案診治之中謹遵疏肝解郁、化濁解毒、健脾和胃之法，并根據病情隨證加減，靈活運用，使濁化毒消，標本兼治，收效顯著。

4 小結

發熱是腫瘤患者的常見并發癥，其病因病機復雜多變，目前西醫尚無明確的治療方案。毛宇湘教授圍繞濁毒理論，動態辨治癌性發熱，認為本病始于濁毒，總由濁毒內蘊、脾胃虛弱所致。因此，治療時要充分重視濁毒之邪，既要顧護正氣、扶正培本，又需輔以化痰、祛濕、活血等法以化濁解毒。濁毒理論的創新，為臨床治療癌性發熱提供了一種行之有效的思路與方法。

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