中國消除瘧疾之后怎么辦？

今年6月30日，世界衛生組織宣布中國通過消除瘧疾認證。到2020年，中國已連續4年報告零本地病例。但對于全國疾控系統工作人員來說，他們的神經更加緊繃了。由于本土病例的消失，瘧疾，這個中國基層醫務人員的“老熟人”，正在漸漸重新變得陌生。

“中國消除瘧疾，不是終點，而是一個新的起點，大量輸入性瘧疾病例成為新的挑戰，因此我們仍須繼續保證瘧疾防控經費不少、隊伍不撤、力度不減。”中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所所長周曉農說，近年來，中國每年2600～3000例的境外輸入病例中，約96%來自非洲，其余主要來自東南亞。

從每年3000萬例到零

瘧疾的歷史遠比人類還要古老。科學家在3000萬年前形成的琥珀化石中就發現了蚊子身上攜帶的瘧原蟲，這一古老的寄生蟲主要通過受感染的雌性按蚊叮咬傳給人類，人感染瘧疾后會出現發熱、頭痛、寒戰等癥狀，有時還會出現脾腫大或貧血，重癥瘧疾患者甚至會出現多系統功能衰竭。

在新冠病毒大流行之前的2019年，全球約有40.9萬人死于瘧疾。據世界衛生組織統計，全球近一半人口正面臨瘧疾風險。瘧疾也曾是中國發病人數最多的傳染病。1940年代，中國每年新發瘧疾病人有3000萬，1950年代的調研顯示，當時有瘧疾流行的縣（市）達1829個，約占全國縣（市）總數的70%～80%。

當時主要有4種類型的瘧疾流行。分布最廣的間日瘧以發冷發熱交替、周期性發病的癥狀為特色，因此也被稱為“打擺子”。惡性瘧則主要分布在中國西南部、南部，對人體危害較大，感染者可持續發燒20小時以上，如不及時治療，可能發展成嚴重疾病，甚至致命。此外，三日瘧和卵型瘧在流行區亦有分布。

《中國瘧疾的控制與消除》一書的作者之一、江蘇省寄生蟲病防治研究所前所長高琪告訴《中國新聞周刊》，當年中國瘧疾流行最嚴重的時候，稻子爛在田里都沒人理，整個疫區村莊男勞力全躺在床上，嚴重危害人民身體健康和社會經濟發展。

1956年，國家原衛生部制定了《防瘧疾規劃》，正式把瘧疾列為法定報告傳染病，此后二十多年，開展了以預防為主的防治工作。除了先天母嬰、輸血等特殊感染方式，瘧疾的主要傳播途徑就是按蚊叮咬，夏秋季為其主要流行季。為降低瘧區發病率，實施了防蚊滅蚊、休止期根治、現癥患者治療、發熱病人查治及流行季節人群預防服藥的“一防、三治、壓高峰”措施。經過大規模防治，到1979年，全國瘧疾發病率比1970年下降了91.31%。

1972年，42歲的屠呦呦和同事們首次從黃蒿中提取到抗瘧疾成分——青蒿素，成為現今全球抗瘧一線藥物的核心化合物，屠呦呦也因此獲得2015年諾貝爾生理學和醫學獎，這是諾獎第四次頒發給瘧疾相關研究。

疾控人員正在做蚊種鑒定。圖/受訪者提供

在安徽省亳州市渦陽縣人民醫院城西分院（原新興衛生院）的檢驗科，瘧原蟲診斷操作規范被貼在最醒目的位置，渦陽曾是2006年安徽瘧疾流行的重災區之一。攝影/本刊記者 李明子

在中國消除瘧疾的過程中，消除貧困所發揮的作用不可忽視。上世紀六七十年代在黃淮平原頻繁暴發瘧疾流行，其重要社會因素，就是當地經濟水平落后、居住條件差。當時，人們大多住在泥土房、茅草房，沒有窗戶，甚至直接露宿野外，人們的防蚊滅蚊意識也不強。“到了80年代改革開放，經濟發展，老百姓有錢了，改善居住環境和衛生條件，也逐漸關注健康問題，瘧疾防控也更容易推進。”周曉農說。

進入21世紀，中國大部分地區的瘧疾流行已得到控制，年發病率穩定在1/10萬左右。但就在鞏固防治成果階段，2006年，安徽沿淮河地區、河南永城等地相繼出現瘧疾暴發流行。

那段時期，淮河流域頻繁發洪水，蚊蟲孳生地密度增加。安徽省疾病預防控制中心前副主任王建軍回憶說，2006年，安徽省上報3萬例瘧疾病例，超過全國其他地區病例數總和，安徽又是外出務工大省，其他各省發現的瘧疾病例80%都是安徽籍。但更可怕的，是病例減少后，造成的整個防控體系的弱化與松懈。在這次大流行之前，安徽省疾控負責瘧疾防控的工作人員只有兩人，對流行風險不是很敏感，處理能力也在減弱。

安徽省原本的做法是讓兩年內發過病、有瘧疾病史的人群服藥。疫情反彈后，王建軍帶人調研后，調整了思路，重新劃定風險人群范圍，根據蚊媒習性，以病家附近水體為中心將方圓百米劃為風險范圍，采取全民服藥，防蚊滅蚊等綜合防治措施。到2008年，安徽省瘧疾發病人數較2006年減少了61.49%，全國瘧疾病例數控制在3萬例。

2010年，《中國消除瘧疾行動計劃（2010-2020年）》啟動，防疫從過去的控制策略調整為以病例和疫點為核心的消除策略，執行“1-3-7工作規范”，即所有醫療機構在瘧疾病例診斷1天內上報國家傳染病信息系統，疾控人員在3天內對報告病例進行流行病學個案調查與核實，并在7日內完成對瘧疾疫點的調查與處置。這一工作規范已被寫入世界衛生組織的技術文件，并被概括為消除瘧疾的其中一種策略，向全球推廣。

2017年，全國首次實現無本地病例報告，今年6月30日，中國被世衛組織認證為無瘧疾國家。此前，世衛組織西太平洋地區已有超過30年沒有出現獲此認證的國家，其他同處該地區的國家如澳大利亞、新加坡和文萊則早在上世紀80年代就已實現了消除瘧疾的目標。

消除瘧疾之后

從2009年起，輸入性瘧疾病例逐漸取代本土病例成為防瘧主要壓力，到2013年后，每年95%以上的病例為輸入型。而隨著中國在非洲勞務人數增長，流行于非洲的惡性瘧也成為中國輸入性瘧疾的主流。

“一旦延誤治療，惡性瘧極易發展成為死亡率較高的重癥瘧疾。”中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所副研究員豐俊不無擔心地表示，他主要從事瘧疾分子流行病學和瘧疾疫情監測研究，在分析了2010～2019年全國輸入性瘧疾疫情數據后，豐俊發現，181例死亡病例均為惡性瘧，醫療機構確診不及時和病例就診延遲是死亡病例發生的主要原因。

另一方面，目前中國沒有本土瘧疾病例，但作為傳播媒介的按蚊還在。除分布最廣的中華按蚊，個別地區還有傳播效力更高的嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊，輸入性病例就有可能點燃新的瘧疾流行，因此必須針對每個病例精準阻斷。周曉農團隊曾在調研中發現，有的非流行區的醫生對瘧疾病例不會診斷、不會治療。

在傳統鏡檢、抗原檢測和核酸檢測三種檢測方法中，鏡檢仍是瘧疾診斷的金標準，即在顯微鏡下找到入侵人血紅細胞的瘧原蟲，這有賴于鏡檢人員的水平。“沒有病例，基層鏡檢水平很難提高。”常州市疾控中心血寄地病防治科科長謝軼青表示。隨著本土瘧疾疫情的消失，臨床醫療機構逐漸成為診斷并報告病例的主戰場，而很多基層鏡檢醫生只有每年例行培訓時才能在實驗室看到陽性血片，醫生排查傳染病時，往往在最后才想到瘧疾。

“說到底，還要加強基層培訓，尤其是對臨床醫生進行培訓，消除瘧疾以后仍要保持防控能力，這項工作是有挑戰的。”周曉農說。在安徽省亳州市渦陽縣人民醫院城西分院（原新興衛生院）的檢驗科，瘧原蟲診斷操作規范被貼在最醒目的位置，渦陽曾是2006年安徽瘧疾流行的重災區之一。

“人員、資金上還有可持續的支持，藥物短缺是個非常麻煩的事情。”江蘇省血吸蟲（寄生蟲）病防治研究所副所長、世衛組織消除瘧疾研究與培訓合作中心執行主任曹俊介紹說，除青蒿素之外，目前其他抗瘧藥品均存在短缺問題，如預防抗瘧用藥、間日瘧和卵型瘧抗復發用藥，由于沒有市場，已經沒有廠家愿意生產。曹俊只能在藥品到期后，找廠家協調，以原價十倍的價格認購。

2006年安徽瘧疾流行時，為鼓勵村醫上報病例，村醫每收治一例患者、且完成為期八天的服藥療程后即可得到2元補助，后改為每天補助20元。渦陽縣疾控中心辦公室主任孫金策曾參與當時的防瘧工作，他回憶說，當時一個村醫每天最多包攬十個病人，加上病例的家屬、四鄰等潛在風險人群，可能要負責40多人的服藥工作。抗瘧藥非常苦、且傷胃，尤其在發病率降低后，風險范圍人群的服藥依從性較低，村醫得趕在早飯前把藥送上門，眼看著對方把藥咽了才能走。

“從控制策略走向消除策略過程中，我們強調把瘧疾防治工作納入到農村公共衛生服務項目，村醫如參與相關公衛服務項目，可取得相應報酬，以此彌補由于疾病減少對收入的影響。村醫收入問題不解決，基層消除瘧疾也做不到。”高琪介紹說，全球基金第五輪項目的實施對成功遏制中部瘧疾疫情回升起到了較大的作用，也為中國瘧疾消除行動計劃的制定提供了有力支持。

中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所也意識到了專家隊伍可能隨著瘧疾消除而逐漸萎縮的問題。從2012年開始，周曉農要求所里一半的年輕科研人員都要去非洲參與抗瘧，另有一部分人去世衛組織參與全球衛生項目的治理工作。2015年，在世衛組織的建議下，寄生蟲病預防控制所籌辦全球衛生中心，協調并參與熱帶病領域公共衛生援外項目等工作，以保持這支抗瘧國家隊的有生力量。中國對全球抗瘧的援助也從資金、產品等硬件輸出轉型成為包括防控理念等軟件在內的綜合援助。

“中國消除瘧疾后仍須保持抗瘧能力，如果不走出國門援非，能力就會慢慢減弱，專家隊伍會散。援非實際上是雙贏、多贏，也有利于全世界范圍內的控制和消除瘧疾，任何傳染病都是沒有國界的。”中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所副所長肖寧如是說。