自體血小板凝膠治療糖尿病皮膚潰瘍患者綜合護理效果分析

褚英紅

蚌埠醫學院第一附屬醫院內分泌科,安徽蚌埠 233400

糖尿病是臨床常見慢性疾病之一，發病率高，患者以血糖升高為主要臨床表現，不僅會影響患者正常生活，長期發展還會引發一系列并發癥。由于神經、外周血管等發生病變，糖尿病患者易出現局部皮膚潰瘍與損傷，其中最為常見的是足部和下肢潰瘍。以往臨床采用局部清創、敷料、引流等治療方法，治療效果不佳，導致截肢率的增加。隨著醫療技術的進步，臨床逐漸采用自體血漿纖維蛋白凝膠劑進行手術創口創面的愈合治療，燒傷整形外科、骨科、口腔科等開始在治療中廣泛應用各類自體血漿凝膠。新近發展的自體血小板凝膠治療（APG）方法對皮膚潰瘍組織的再生與修復起到顯著的促進作用。除了有效、安全的治療手段之外，對于患者實施高質量護理干預以提升治療有效性也有關鍵意義。該文主要觀察自體血小板凝膠治療糖尿病皮膚潰瘍患者綜合護理效果，現分析2017年8月—2018年8月該院收診的23例糖尿病皮膚潰瘍患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收診的23例糖尿病皮膚潰瘍患者作為研究對象。入院后2周內，患者均行血壓與血糖控制、抗感染、抗凝、潰瘍局部治療（更換敷料、減壓、清創、引流）等措施，23例糖尿病患者皮膚潰瘍均未出現好轉跡象或者病情惡化。男14例，女9例；年齡43～74歲，平均年齡為（58.98±7.61）歲；11例足部潰瘍（WagnerⅢ級、Ⅳ級），5例小腿潰瘍，4例Ⅳ期壓瘡，3例背部深部潰瘍；22例合并竇道，1例骨髓炎；皮膚潰瘍面積0.34～98.61 cm2，平均潰瘍面積（22.91±22.11）cm2；竇道體積2～18 cm3，平均竇道體積（7.05±5.02）cm3。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合糖尿病臨床診斷標準，皮膚潰瘍癥狀經2～6周標準治療未出現好轉或者潰瘍惡化者；②潰瘍血供臨床評估良好，足部潰瘍踝肱指數0.6[1]；③未使用免疫抑制劑者或者近期使用劑量保持不變者；④均通過醫院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①年齡超出18～75歲患者；②孕期與哺乳期婦女；③有藥物過敏史患者；④心肺腎功能嚴重不全（如急性心肌梗死、心絞痛發作、肺源性心臟病等）、肝硬化、精神疾病以及糖尿病腎病Ⅳ期以上患者；⑤潰瘍由惡性腫瘤導致的患者；⑥血小板計數<100×109/L患者。

1.3 方法

①心理護理：多數患者存在緊張、恐懼、焦慮等情緒，給治療效果帶來不利影響，因此治療前，臨床醫師應耐心、詳細向患者講解糖尿病知識、皮膚潰瘍治療進展、APG治療必要性以及APG治療注意事項等內容，對患者實施心理評估，緩解患者恐懼心理，及時疏導患者不良情緒，提高患者治療依從性以及治療信心。

②創面準備以及全身處理：所有患者均接受肝腎功能、三大常規、血糖、HbA1c、心臟彩超、X線片等檢查，檢測ABI，取患者創面的分泌物進行細菌培養，對其全身以及局部情況進行評估，予以胰島素治療以嚴格控制血糖，同時控制血壓、血脂，改善其微循環等。根據細菌培養結果選擇合適的抗生素進行抗感染治療，予以低蛋白血癥和貧血患者合理的營養支持[2]。常規處理（清創、減壓、保濕、引流、敷料等）患者局部創口。在APG治療之前，盡量完全清除液化以及壞死組織、無膿性分泌物，確保血供較好，減輕局部水腫。

③APG治療：首先制備APG，制備方法以及治療方法參考相關學者[3]研究。采集患者自體外周靜脈血，將其混合EDTA-2Na，混合比例為10 mL：1 mL，混合后進行離心，2次，一次取離心上清液；對上清液進行二次離心，再取白膜層，即富血小板血漿層，通常10 mL自體外周靜脈血制備富血小板血漿1 mL，將制得的富血小板血漿按10∶1通過三通管與凝血酶-鈣劑進行混合，其中凝血酶-鈣劑為2 000 U凝血酶粉劑混合2 mL10%葡萄糖酸鈣[4]，將富血小板血漿與凝血酶-鈣劑的混合劑噴灑于患者皮膚潰瘍創面，或者注入其竇道，待創面混合物形成血小板凝膠后，覆蓋上滅菌凡士林油紗，再用無菌紗布進行外層包扎固定。更換敷料頻率為2～3 d一次，并記錄皮膚潰瘍創面、竇道體積變化情況以及上皮組織、肉芽生長情況。APG治療14 d后，潰瘍不能完全愈合患者，進行二次治療。治療期間，患者應配合體位，避免碰撞、擠壓創口。換藥時，不必清理、消毒未出現明顯膿性分泌物的凝膠覆蓋的創面。

④術后護理嚴密監測患者血糖以及生命體征的變化，保持其創面不受壓、敷料干燥清潔，另外利用三氧消毒機對患者病房進行照射，1 h/d，保持通風良好，換藥遵循無菌操作。

⑤飲食護理：針對患者病情以及飲食偏好為患者制定個體化飲食方案，給予患者必要的營養支持，指導其合理飲食，確保攝入足夠的熱量與蛋白質。

⑥生活護理：良好生活習慣對于患者盡快康復也有積極意義，要囑咐患者謹遵醫囑，養長良好生活習慣，保證充足睡眠，合理膳食，戒煙戒酒，同時保持積極心態。

1.4 觀察指標

①觀察患者皮膚潰瘍愈合情況，12周治療后創面100%愈合則表示潰瘍愈合；同時統計分析患者治療總有效率。顯效：潰瘍愈合面積80%；有效：愈合面積40%；無效：愈合面積<40%或者潰瘍惡化。

②根據患者潰瘍面積評估其治療期間愈合速度情況。

③統計分析自體血小板凝膠治療竇道的治愈率。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療12周后，23例患者中，17例皮膚潰瘍愈合，愈合率73.91%（17/23）；18例顯效，2例有效，3例無效，治療總有效率為86.96%（20/23）；其中，由于潰瘍面積較大，2例患者在肉芽覆蓋創面、竇道局部封閉后，分別在APG治療24 d和45 d后實施皮瓣移植術，而后潰瘍愈合；3例無效患者中，2例足部竇道合并骨髓炎，1例左髖部褥瘡。

治療前患者皮膚潰瘍平均面積為（22.91±32.11）cm2，治療后，第1周（19.88±8.67）cm2，第2周（14.68±8.13）cm2，第3周（10.81±3.98）cm2，前3周潰瘍治療后面積與治療前潰瘍面積比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療4周后，潰瘍愈合速度逐漸減慢，各周期數據比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療12周后，6例潰瘍未愈合患者的潰瘍平均面積為（6.39±3.44）cm2。見表1。

表1 患者潰瘍面積與愈合速度情況對比（±s）

表1 患者潰瘍面積與愈合速度情況對比（±s）

注：t1、P1為第1、2周相比，t2、P2為第2、3周相比

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治療后，22例合并竇道患者，竇道平均體積為（7.02±5.67）cm3，19例竇道愈合，自體血小板凝膠治療竇道的治愈率為86.36%（19/22）。

3 討論

糖尿病是多發于中老年群體的常見慢性疾病之一，屬于終身性疾病，以慢性高血糖為主要特征，病程長，臨床難以治愈，且該病具有并發癥多的特點，長期發展可能致使患者出現糖尿病足、腎病、心血管疾病、以及視網膜病變等眼部病癥，嚴重威脅患者身體健康。有數據顯示，糖尿病患者足部潰瘍發生率高達26%。糖尿病患者發生皮膚潰瘍的原因有：①體內缺乏胰島素使得創面皮膚組織細胞出現代謝異常問題；②機體免疫功能發生紊亂，創面肥大細胞、局部吞噬細胞發生功能失調問題，致使創面微環境失去生長因子常平衡；③局部創面組織發生感染與微灌注不佳、細胞供氧困難；④創面難以愈合還可能受非酶促糖基化反應等影響。患者若長期患有糖尿病則極容易出現末梢神經炎以及血管病變等并發癥，患者會因神經炎致使趾端知覺喪失，因此可能碰撞流血也未察覺。外部創傷以及末梢血管病變齊發，同時糖尿病患者還存在膠原蛋白異常，因此傷口難以愈合，逐漸發展為慢性潰瘍[5]。糖尿病足部潰瘍一般而言可分為5個度，按照傷口深部、位置以及大小進行分類，同時也將潰瘍致使的缺氧以及對于肢體血液循環造成的不良影響也納入考量范疇。對于此類患者的治療，臨床主要是通過重建病變以及缺氧部位血管，進而對已發生惡化的環境進行改良，促使患者康復[6]。由輕到重分別為：①0度，即患者皮膚未出現開放傷口，相對較為完整，但若之前進行過截肢手術的患者則有可能出現骨關節變形的情況；②Ⅰ度，糖尿病患者患處存在表淺的皮膚潰瘍，但是尚未出現皮下潰爛；③Ⅱ度，患者潰瘍已經發展至深層組織，具體可能深入至肌腱、骨或關節囊表面；④Ⅲ度，患者潰瘍發展至更深一層，具體可能深入至骨髓以及跖骨間隔，造成肌腱炎，若肌腱炎發生于中足部間隔，則可能也已經發生感染，此時應對患者立即實施擴創術進行治療；⑤Ⅳ度，患者足部潰瘍已發展至嚴重階段，部份趾端出現潰爛、發黑，感染嚴重，此時臨床傳統方法為趾端手術切除；⑥Ⅴ度，此時患者潰瘍已經深入至整個足部，臨床實施局部處理效果往往不甚理想，此時多對患者實施截肢手術治療[7]。而對于尚不需要手術治療的患者，臨床藥物等保守治療成為首選，因此探究安全高效的治療和護理方法成為主要研究方向之一，研究表明[8]，APG治療能夠有效促進糖尿病患者皮膚潰瘍組織的再生與修復，并取得一定的臨床療效，對于促進患者血管重建、縮短治療時間、提升患者依從性有良好效果。

自體血小板凝膠治療糖尿病皮膚潰瘍患者的機制大致有：①自體血小板血漿（APRP）含有各類與正常生理濃度相似的生長因子，各生長因子具有相互的協同作用[9]；②APRP富含纖維蛋白，能夠有效支持細胞修復，同時有助于收縮創面[10]；③凝血酶將APRP制成膠狀，敷在潰瘍傷口上，不僅構建濕潤環境，促進傷口愈合，而且長時間將生長因子局限于傷口位置，有效避免液態重組生長因子的蒸發[11]；④離心獲得的APRP中含有許多和血小板血液沉降系數相似的單核細胞與白細胞，能夠有效防止感染[12]。

該次研究中，23例糖尿病皮膚潰瘍患者，治療12周后，皮膚潰瘍愈合73.91%，治療總有效率為86.96%，前3周患者潰瘍愈合速度與潰瘍面積比較，差異有統計學意義（P＜0.05），同時治療后，22例合并竇道患者，竇道平均體積為（7.02±5.67）cm3，19例竇道愈合，自體血小板凝膠治療竇道的治愈率為86.36%，結果提示，自體血小板凝膠治療輔之以綜合護理干預可以極大提升治療效果，提升潰瘍面愈合速度，改善患者臨床病癥，幫助患者快速康復。

綜上所述，在糖尿病皮膚潰瘍患者的臨床綜合護理中，自體血小板凝膠治療具有較好的應用效果以及較高的安全性，能夠有效填補創面缺損，治療潰瘍竇道，臨床療效較佳。