胸腔鏡與開胸手術方式對食管癌患者圍術期單肺通氣時Qs/Qt和炎性因子及淋巴結清掃的影響

秦愷

（江蘇省海安市人民醫院心胸外科，江蘇 南通 226600）

食管癌是常見的消化道腫瘤疾病，每年全世界約有30萬人死于食管癌，我國是食管癌發病率較高國家之一，每年約有15萬人死于食管癌，且經臨床研究發現，男性患者多于女性，且多見于年齡＞40歲的中老年人群中[1-3]。經過長期的調查研究發現患食管癌的發生與患者年齡、性別、職業、生活習慣、飲食習慣、居住條件等密切相關，而這些患者最初的癥狀往往是事物難以下咽，進而只能食用半流質食物，最終隨著病情的發展患者在饑餓和痛苦中喪失生命[4]。隨著近年來食管癌疾病逐漸的年輕化、普遍化，探尋有效的治療方式具有重要意義。目前，臨床治療食管癌的方式主要為放療與化療，但實際仍以手術治療為主。開胸術與胸腔鏡術是最常用的手術方式，且由于胸腔鏡術創傷小、出血量少逐漸受到更多人的青睞[5]。但由于食管癌手術中需采用單肺通氣模式以提供更好的視野，會影響患者的Qs/Qt[6]。基于此，本研究選取本院收治的86例食管癌手術患者作為研究對象，比較兩種手術方式對患者單肺通氣、炎性因子等指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年1月至2019年12月收治的86例進行食管癌手術治療的患者，依據患者所選擇的手術方式不同分為開胸術組（n=39）與胸腔鏡術組（n=47）。開胸術組男26例，女13例；年齡40～70歲，平均年齡（62.28±9.88）歲；腫瘤直徑2.3～6.1 cm，平均直徑（3.49±1.04）cm；TNM分期：Ⅱa期34例，Ⅱb期5例。胸腔鏡術組男32例，女15例；年齡42～74歲，平均年齡（68.25±10.67）歲；腫瘤直徑2.5～6.5 cm，平均直徑（3.26±1.12）cm；TNM分期：Ⅱa期38例，Ⅱb期9例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：所有患者均經病理學診斷確診為食管癌；臨床資料完整，依從性較高，且均簽署知情同意書；本研究經本院倫理委員會審核批準。排除標準：合并其他腫瘤疾病患者；患有心肺等重要臟器功能性疾病患者；合并其他高血壓、糖尿病等慢性疾病患者；凝血、造血功能障礙或近期服用過影響凝血功能藥物患者；拒絕參與本研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 開胸術組 術前對患者行全身麻醉，將其手術部位進行備皮消毒并鋪設手術單與無菌洞巾。待術前準備工作完成后，行動脈穿刺置管并行雙肺部機械通氣。取患者右側臥位，左側第五肋骨后外側位做手術創口15～20 cm，充分暴露手術視野后清除干凈游離于患者胸腔段食管部位的淋巴結；待胸腔操作完成后，沿患者食管裂孔方向左側切割8 cm左右創口，制作管狀胃后行胸部吻合，待吻合完畢后留置胃腸減壓管、營養管于胃腸中并縫合創口。

1.2.2 胸腔鏡術組 術前，需對患者行全身麻醉，待患者意識全部喪失后鋪設消毒鋪單，并行動脈穿刺置管與雙肺機械通氣操作。患者取左側臥位，以患者右側腋中線第6和7肋間開長約1 cm觀察孔，取患者中線第4肋骨、肩胛骨前緣第5肋骨、第8肋骨間開長約1 cm作為手術操作口，清掃干凈游離與食管位縱膈淋巴結，并縫合創口。取患者平臥位，于臍部上方、劍突兩側弓內側開0.5～1 cm切口，放置腹腔鏡觀察患者肺部和胸腔內部組織。再打一個3 cm左右的操作口，切斷游離胃網膜左血管，胃短血管，清掃淋巴結后，擴張食管裂孔撐開患者左胸鎖乳突前緣，頸部淺肌肉群以充分暴露頸部食管視野，并保護喉反神經，待病灶完整切除后徹底止血，清點紗布器械無誤，待無活動出血后留置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標 ①單肺通氣Qs/Qt。采集兩組患者單肺通氣在T0（開始前5 min）、T1（開始后5 min）、T2（開始后10 min）、T3（開始后30 min）、T4（開始后40 min）的動脈與靜脈血，并采用血氣分析儀進行分析。②臨床指標：手術時間，出血量及淋巴結清除數量。③炎性因子：血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者單肺通氣Qs/Qt比較 T0時點，兩組患者Qs/Qt水平比較差異無統計學意義；T1、T2、T3、T4時點，胸腔鏡組Qs/Qt水平明顯高于開胸術組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組單肺通氣Qs/Qt比較（±s）Table 1 Comparison of Qs/Qt of one-lung ventilation between the two groups(±s)

表1 兩組單肺通氣Qs/Qt比較（±s）Table 1 Comparison of Qs/Qt of one-lung ventilation between the two groups(±s)

組別 例數T0T1T2T3T4胸腔鏡術組474.17±1.8537.26±1.7844.89±2.6138.85±3.6930.55±1.82開胸術組394.18±1.9330.98±1.7135.65±2.9932.21±3.1426.65±1.89 t值0.02416.58015.2998.8809.722 P值0.9810.0000.0000.0000.000

2.2 兩組患者臨床指標比較 兩組患者手術時間、淋巴結清除數量比較差異無統計學意義，胸腔鏡術組患者出血量明顯少于開胸術組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標比較（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表2 兩組臨床指標比較（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

組別 例數 手術時間 出血量 淋巴結清除個數（min） （mL） （個）胸腔鏡術組47138.52±14.64187.67±75.2112.01±3.21開胸術組39142.01±16.10353.39±81.0112.39±3.41 t值1.0529.8230.531 P值0.2960.0000.597

2.3 兩組術前術后炎性因子比較 術前，兩組TNF-α、IL-6、IL-8、MDA、SOD水平比較差異無統計學意義；術后，胸腔鏡術組患者TNF-α、IL-6、IL-8、MDA水平均顯著低于開胸術組，SOD水平明顯高于開胸術組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術前術后炎性因子比較（±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors between the two groups before and after surgery(±s)

表3 兩組術前術后炎性因子比較（±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors between the two groups before and after surgery(±s)

注：MDA，丙二醛；SOD，超氧化物歧化酶；TNF-α，腫瘤壞死因子-α；IL-6，白細胞介素-6；IL-8，白細胞介素-8

指標 時間 胸腔鏡術組 開胸術組t值P值（n=47） （n=39）MDA（nmol/mL）術前3.64±0.743.63±0.870.0580.954術后5.17±1.126.41±2.193.3870.001 t值7.8147.435 P值0.0000.000 SOD（U/mL） 術前72.35±9.2173.16±9.180.4070.685術后65.53±9.0959.33±8.453.2500.002 t值3.6136.922 P值0.0000.000 TNF-α（pg/mL） 術前23.27±6.2923.04±6.310.1690.867術后37.62±11.2956.81±16.626.3480.000 t值7.61211.863 P值0.0000.000 IL-6（pg/mL） 術前12.48±3.1112.54±2.980.0910.928術后15.82±6.1520.26±7.443.0300.003 t值3.3236.015 P值0.0010.000 IL-8（pg/mL） 術前5.51±1.415.53±1.390.0660.948術后7.62±3.1212.13±4.185.7230.000 t值4.2259.357 P值0.0000.000

3 討論

食管癌屬于消化道上皮組織病變的惡性腫瘤疾病，引發組織病變原因較多，如亞硝胺等化學物，人類機體缺乏某種微量元素，人體長期遭受煙酒、熱食、口腔不潔等問題困擾[7]。食管癌早期臨床癥狀并不顯著，患者僅會在吞咽硬物時出現不同程度吞咽不適感，如胸骨后燒灼感、針刺或牽拉摩擦感疼痛等，疾病進一步發展至中晚期時，臨床癥狀逐步加重，且吞咽障礙明顯加重，僅能食用半流質食物，且食道長期被黏液狀唾液、痰液占據，并伴隨持續性胸痛、背痛等癥狀，嚴重者水與唾液也會出現吞咽障礙[8-9]。由于食管癌早期癥狀并不明顯，加之患者健康意識不強，極易被誤認為消化道慢性疾病，進而延誤治療時機，造成終身遺憾。隨著醫學技術的快速發展，影像學為食管癌疾病的診斷提供科學依據，臨床醫師也可根據患者影像學資料制定相應的治療方案[10]。

手術切除是食管癌治療的重要方式之一，但因食管位置特殊手術難度較大，不易被患者接受。單肺通氣的應用可為臨床手術提供更清晰的視野，有效縮短手術時間，提高切除效果，避免血液進入非手術區[11]。但食管癌患者身體機能較差，合并性疾病情況較多，行單肺通氣時會出現Qs/Qt水平升高現象，患者會出現低氧血癥、急性缺氧性血管收縮、肺水腫、肺缺血再灌注等情況。本研究結果表明，胸腔鏡術組患者Qs/Qt水平呈先上升后下降的趨勢，究其原因發現胸腔鏡術患者胸腔處于封閉狀態，術后肺部殘留氣體隨手術操作排出體外，但T1、T2、T3時點胸腔鏡術組肺內血流量水平明顯高于開胸術組（P＜0.05），表明無論是開胸術還是胸腔鏡術均需作好術前準備，尤其是行胸腔鏡術患者。本研究結果表明，胸腔鏡術組患者出血量明顯少于開胸術組（P＜0.05）；術后，胸腔鏡術組患者TNF-α、IL-6、IL-8、MDA水平均顯著低于開胸術組，SOD水平明顯高于開胸術組（P＜0.05）。分析原因為，胸腔鏡術是微創手術，無需撐開肋間，因此，其炎性因子水平、出血量均低于開胸手術患者。

綜上所述，胸腔鏡手術與開胸手術治療食管癌患者均具有積極效果，但胸腔鏡術在炎性反應與肺內血流量上更具有優勢。