經通道微創與開放修復急性跟腱斷裂的臨床比較分析

林廷岳，譚述軍，李志敏，陳強

（湘潭市第一人民醫院骨科，湖南 湘潭 411101）

急性跟腱斷裂通常有劇烈的運動外傷史，開放手術治療跟腱斷裂對切口周圍軟組織條件要求高，跟腱處皮膚軟組織菲薄，跟腱區域血運不佳，加之術中操作時不可避免的破壞跟腱筋膜、滑膜組織，術后發生切口感染、不愈合，跟腱外露等并發癥多，且極易發生跟腱粘連，影響跟腱愈合，導致術后康復困難。而經皮微創修復跟腱，雖可降低皮膚感染及術后跟腱再斷裂率，但腓腸神經損傷的問題仍未徹底解決，基于此，本研究旨在比較使用跟腱吻合器經通道微創與傳統開放修復急性跟腱斷裂的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2017年10月至2020年1月收治的23例急性跟腱斷裂患者的臨床資料，根據患者自主選擇術式分為開放組（n=14）與通道組（n=9）。通道組男6例，女3例；年齡17～40歲，平均年齡（24.67±8.60）歲；左側4例，右側5例；受傷原因：打籃球4例，足球2例，羽毛球2例，車禍1例；合并糖尿病3例，術區皮膚液氮凍傷1例，皮膚挫傷2例，慢性乙型肝炎1例，其他2例術區皮膚完好，無其他既往病史。開放組男11例，女3例；年齡25～55歲，平均年齡（39.71±8.90）歲；左側5例，右側9例；受傷原因：打籃球2例，足球3例，騎自行車1例，羽毛球7例，車禍1例；皮膚挫傷1例，2個月前曾有拇指狹窄性腱鞘炎激素封閉治療1例，其他病例術區皮膚完好，無其他既往病史。

納入標準：符合急性跟腱斷裂診斷標準且為閉合損傷，跖屈、提踵動作受限，Thompson試驗（+）；MRI顯示跟腱斷裂，斷端遠側距跟骨結節距離25～68 mm，平均斷端間距為（39.96±10.86）mm。排除標準：跟腱止點撕脫骨折；有精神疾病，依從性差，無法完成隨訪；跟腱有注射藥物史、有長期口服糖皮質激素及喹諾酮藥物史。

1.2 方法 所有病例均由同一足踝外科副主任醫師主刀完成；手術時機：傷后2～8 d。手術在腰硬聯合麻醉下進行，取俯臥位，術前30 min常規使用頭孢唑林滴注（術后24 h內再使用1次）。患肢使用止血帶備用。通道組：劃線標記腓腸神經走形，捫及跟腱空虛處，并緊貼跟腱內側做一長約1～3 cm縱行切口（見圖1），顯露腱周組織后縱行切開，暴露跟腱斷端，分離跟腱筋膜層、滑膜層，并用縫線標記牽開，清理跟腱斷端間血腫，將跟腱斷端牽拉至切口處靠攏，清理干凈，血管鉗將其固定，卵圓鉗插入滑膜層與跟腱間隙鈍性游離，緊貼跟腱表面向近端插入跟腱吻合器的2個內側腳并適當調整，使內側腳位于跟腱兩側，從皮外可捫及確認，擰緊螺栓，夾緊跟腱。經外側腳針孔插入導向器，將帶線克氏針導入，通過中心和偏心導向器來回穿線，確認穿針無誤后，將吻合器從跟腱斷端抽出，縫線由吻合器內側腳在通道內帶出至切口處；同時，遠端插入吻合器，經導向器穿入帶線克氏針縫合跟腱遠斷端，引出至切口處，踝關節跖屈30°，無張力下打結固定，此時線結位于跟腱上滑膜層下，沖洗傷口，必要時可用3-0可吸收縫合線加強縫合2～3針，縫合滑膜層、筋膜層覆蓋跟腱。關閉切口，均不放置引流。開放組：沿跟腱內側或外側緣取縱行切口，長約9～16 cm（見圖1），切開皮下和腱周圍組織，清除血腫，顯露跟腱兩斷端，跖屈踝關節，將跟腱兩端靠攏，PDS線KRACKOW法縫合修復跟腱（見圖2），兩組術中均檢查Thompson征陰性，證實跟腱縫合牢靠。

圖1 切口長度Figure 1 Incision length

圖2 手術示意圖Figure 2 Operation diagram

術后處理：術后24 h內使用抗生素預防感染。0～4周（長腿石膏）：下肢長腿石膏托固定于踝關節跖屈30°位，屈膝15°，腓腸肌和跟腱充分松弛，可活動腳趾，禁止活動踝關節，四方向抬腿練習，股四頭肌收縮。5～6周（短腿石膏）：釋放膝關節，踝關節跖屈30°，繼續練習股四頭肌收縮，活動腳趾，加強膝關節屈伸活動。7～12周（跟腱靴）：開始強化腿部肌肉力量及踝關節活動練習，逐步開始負重，正常行走，此期為跟腱斷裂高發期，應循序漸進，掌握好力度，避免過度牽拉，時刻留意自身感覺，一旦出現跟腱部位不適，應停止練習，穿戴跟腱靴行走時一般10～12層跟腱墊，2～3 d去掉一層，3～4周取完跟腱墊，再墊6層循環1次。13～24周（去護踝）：強化踝關節各方向活動度，改善關節穩定性，逐漸恢復日常生活與運動能力。

1.3 觀察指標與評價標準 比較兩組手術時間、切口長度、住院總費用、住院時間及末次隨訪AOFAS評分。觀察傷口愈合情況，是否并發腓腸神經損傷，術后3、6個月各隨訪1次，采用美國骨科協會足踝外科分會的標準評價踝關節的功能，滿分100分，優，90～100分；良，75～89分；可，50～74分；差，＜50分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪3～16個月，平均（8.61±2.20）個月，隨訪期間，兩組均未發生跟腱再斷裂，MRI顯示跟腱斷端連續性好，通道組1例出現一過性腓腸神經支配區的感覺缺失，1周后癥狀自行消失，開放組出現2例切口局部壞死，經換藥后愈合。通道組切口長度小于開放組，住院時間短于開放組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間比較差異無統計學意義；通道組住院總費用高于開放組，差異有統計學意義（P＜0.05）；末次隨訪時，兩組AOFAS評分比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組手術時間、切口長度、住院總費用、住院時間及末次隨訪AOFAS評分比較（±s）Table 1 Comparison of operation time,incision length,total cost of hospitalization,length of hospital stay and AOFAS scores at the last follow-up between the two groups(±s)

表1 兩組手術時間、切口長度、住院總費用、住院時間及末次隨訪AOFAS評分比較（±s）Table 1 Comparison of operation time,incision length,total cost of hospitalization,length of hospital stay and AOFAS scores at the last follow-up between the two groups(±s)

組別 手術時間（min） 切口長度（cm） 住院總費用（元） 住院時間（d） 末次隨訪AOFAS評分（分）開放組（n=14）59.93±9.4913.00±2.1510 543.79±2 389.3112.71±3.3694.36±2.95通道組（n=9）57.11±8.452.33±0.6125 305.22±2 349.578.22±2.6496.11±2.67 P值0.4770.0000.0000.0030.164

3 討論

隨著全民健身、運動的興起，跟腱斷裂患者人數逐年上升。Marx RC等[1]對急性跟腱斷裂的流行病學調查發現年齡30～39歲的男性發病率增長最快，男性平均發病年齡為44歲，女性為45歲。這一年齡段患者身體健康，經濟條件高，注重生活質量，較為關注術式的優劣及治療效果。因此，更加安全、有效、快捷、痛苦少、無并發癥的術式和徹底恢復運動功能的保障才能滿足患者的臨床需求。劉培釗等[2]認為非手術治雖仍是急性跟腱斷裂的一種重要治療方法，但主要適用于合并嚴重內科疾病、不愿采取手術治療及對提踵力量恢復要求不高的患者，而手術仍是大多數跟腱斷裂的首選治療方案，通過手術修復跟腱斷端，可消除斷端間隙，促進斷端的愈合，減少斷端瘢痕形成，進而提高跟腱愈合后的生物學力量。張彥東等[3]研究表明，手術治療跟腱斷裂后的再斷裂發生率低于保守治療。跟腱修復手術中開放切口能清晰的暴露術野，更全面地評估跟腱斷裂情況，確保縫合效果，但術后傷口感染和皮膚皮瓣壞死率高。而經皮微創手術雖可減少皮膚軟組織的損傷，降低傷口并發癥發生率，但由于無法直視下吻合跟腱，會增加損傷腓腸神經損傷的風險，且術后跟腱再斷裂的風險也高于開放手術。因此，尋找一種術式，既能減少傷口感染、皮瓣壞死，又能降低腓腸神經損傷及跟腱再斷裂率，是眾多足踝外科醫生追求的目標。

本研究使用跟腱吻合器經通道輔助微創的縫合方式，切口較開放術式明顯減小，且可降低傷口感染率；通道技術避免腓腸神經損傷，其中1例出現過性腓腸神經區域感覺缺失，考慮腫脹壓迫或術中牽拉所致；改良bunnell縫合法保證力學的強度。

跟腱縫合術后再斷裂的原因有功能鍛煉不當、手術操作不當、跟腱自身缺陷等。一般認為跟腱斷裂手術時機為1周內最合適，時間拖延過長，跟腱斷端回縮導致吻合張力過大，縫線過緊切割跟腱；術中對跟腱周圍組織缺乏保護，切口過大，均可破壞跟腱血運，影響跟腱斷端的愈合導致術后再次斷裂。另外，跟腱本身如果存在缺陷，如痛風尿酸鹽結晶在跟腱中沉積，長期服用氟喹諾酮類藥物[4]、糖皮質激素，易造成跟腱的生物力學性能下降，造成術后再斷裂。

研究表明[5]術后早期適度活動及保護性負重可促進跟腱斷端的愈合，而早期活動及負重不引起跟腱再次撕裂，其吻合強度尤為重要，本術式采用改良的bunnell的縫合法，改斜行穿針為橫行穿針，完全能滿足跟腱修復力學要求，力學強度高，不易撕脫，線結由肌腱內改為肌腱外，降低線結對跟腱愈合的影響。齊紅哲等[6]通過比較CAMIR與最常用的開放式縫合方式KRACKOW及國內最常用的微創縫合方式MAGRIFFITH，CAMIR縫合方式與KRACKOW及MAGRIFFITH兩種縫合方式，生物力學檢測無明顯差異，能提供可靠的力學強度，并可降低線結反應。

傷口并發癥與腓腸神經損傷：影響傷口及跟腱愈合的因素，最重要的是術中跟腱周圍組織的保護，尤其是跟腱筋膜鞘及滑膜鞘保留的完整性，直接關系到跟腱的血運，保留越完整，跟腱血運越豐富，傷口感染率越低。閆榮亮等[7]對冰凍小腿標本跟腱區解剖后發現，跟腱存在2層鞘膜，即外層筋膜鞘與內層滑膜鞘，筋膜鞘與滑膜鞘均有豐富的血供，且筋膜鞘與滑膜鞘間、滑膜鞘與跟腱間均存在間隙，可完整剝離，跟腱的營養血管經深筋膜鞘層進入滑膜鞘層，于滑膜鞘內形成血管網營養跟腱。筋膜鞘與滑膜鞘間、滑膜鞘與跟腱間均存在易分離的間隙，這為術中鞘內游離跟腱形成一通道放置吻合器提供解剖學依據。術中在跟腱斷端將滑膜鞘切開約2 cm小切口，利用卵圓鉗上下鈍性游離出跟腱斷端，在滑膜鞘通道內將跟腱斷端拉攏過線縫合，跟腱縫合完畢后，還可分離筋膜鞘與滑膜鞘，滑膜鞘包裹跟腱，再縫合筋膜鞘縫合，因此，滑膜鞘可最大程度保留跟腱的血運，加速跟腱愈合，同時筋膜鞘可防止跟腱與皮膚的粘連，可使跟腱在鞘內自由滑行。另外，分離跟腱與經通道穿針時可避開腓腸神經，避免腓腸神經的損傷。Chen等[8]通過經皮建立縫合通道，使腓腸神經處于縫合通道外，避免腓腸神經損傷，獲得很好的臨床效果，術后無感染、無再斷裂、無腓腸神經損傷。Domini等[9]利用關節鏡直視下修復跟腱，可避免損傷腓腸神經，但關節鏡學習曲線長，需要專業關節鏡醫師操作，不易在基層醫院開展。

陳華等[10]回顧性分析經通道微創修復急性跟腱斷裂30例患者，認為該術式跟腱縫合可靠、創傷小、再斷裂及感染率低，最大限度避免了腓腸神經損傷的發生。

綜上所述，利用吻合器經通道修復跟腱斷裂通過小切口實現傳統開放式手術的微創化處理，降低傷口感染率，縮短住院時間，改良bunnell縫合法確保跟腱力學強度，學習曲線短，易于掌握，術后并發癥少，但吻合器價格較昂貴，適用人群有限，這也限制該術式的大量開展。另外，本研究僅為回顧性療效分析，且樣本量較少，需進一步進行臨床多中心、前瞻性隨機對照研究以證實療效，并分析并發癥。