老年患者無痛結腸鏡的安全性探討

辛志軍，林青，孫立麗，蔣麗云，林秋里，陳霞

（1.煙臺市口腔醫院，山東 煙臺 264000；2.煙臺芝罘醫院，山東 煙臺 264000；3.煙臺海港醫院，山東 煙臺 264000）

近年來，越來越多的老年患者需接受結腸鏡檢查。WHO及中華醫學會定義老年患者即≥60歲的人群，常伴有高血壓、冠心病等慢性基礎疾病，在結腸鏡檢查治療時由于內鏡刺激腸道，可能發生迷走神經反射、呼吸及循環的劇烈波動，產生心肺腦等重要臟器的嚴重并發癥。所以麻醉專家共識建議年齡過高為無痛消化內鏡的相對禁忌證[1]，但無痛結腸鏡檢查因具有痛苦小、較易操作、麻醉管理方便等特點，已被越來越多的患者和醫生所接受。本研究選取本院內鏡中心2018年6月至2019年12月行結腸鏡檢查治療的65～90歲老年患者110例作為研究對象，分析其安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年12月于煙臺芝罘醫院消化內鏡中心行結腸鏡檢查治療的老年患者110例作為研究對象，分為常規組（n=54）和無痛組（n=56）。常規組男26例，女28例；年齡65～90歲；ASAⅠ級4例，ASAⅡ級27例，ASAⅢ級13例；合并高血壓病16例，合并冠心病8例，合并糖尿病12例，合并非急性期腦梗死5例，合并過敏性哮喘穩定期1例，合并慢性支氣管炎2例，合并結腸腫瘤病史7例，合并乙肝病史1例。無痛組男27例，女29例；年齡65～90歲；ASAⅠ級3例，ASAⅡ31例，ASAⅢ級12例；合并高血壓病14例，合并冠心病9例，合并糖尿病9例，合并非急性期腦梗死4例，合并慢性阻塞性肺疾病2例，合并慢性支氣管炎病史2例，合并過敏性哮喘穩定期2例，合并乙肝病史2例，合并結腸腫瘤病史9例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。排除標準：急診內鏡如消化道出血、異物等內鏡檢查禁忌證者；有嚴重心血管疾病、呼吸系統疾病者；經麻醉科會診不能進行全身麻醉者；對麻醉藥物過敏者。

表1 兩組患者年齡、身高、體質量、BMI比較（±s）Table 1 Comparison of age,height,body weight,and BMI between the two groups(±s)

表1 兩組患者年齡、身高、體質量、BMI比較（±s）Table 1 Comparison of age,height,body weight,and BMI between the two groups(±s)

注：BMI，體重指數

組別 年齡（歲） 身高（m） 體質量（kg）BM（Ikg/m2）常規組（n=54）74.40±6.171.68±0.1071.03±9.4825.15±2.15無痛組（n=56）74.26±6.411.67±0.1170.76±9.8324.98±1.74 t值0.0680.0910.0470.116 P值0.6420.8140.9460.908

1.2 方法 兩組均由同一內鏡醫師進行操作。兩組患者術前均禁飲食，檢查血常規、心電圖無明顯異常，常規口服聚乙二醇電解質散清腸，入室進行嚴密的心電監護，左側臥位，鼻導管吸氧。常規組清醒狀態下鏡檢，如患者檢查過程中出現疼痛不適難以忍受使操作無法進行則視為檢查失敗。無痛組建立靜脈通路輸入林格氏液或5%葡萄氯化鈉注射液，檢查前將地佐辛2.5～5 mg緩慢靜注，丙泊酚0.5～2 mg/kg緩慢靜注，待患者意識消失后開始鏡檢。

1.3 觀察指標 比較兩組患者檢查前（T0）、檢查開始后5 min（T1）、檢查開始后10 min（T2）、檢查結束時（T3）的SBP（收縮壓）、DBP（舒張壓）、HR（心率）、SPO（2血氧飽和度），記錄兩組結腸鏡的操作時間、檢查失敗例數，記錄腹痛、高血壓、惡心、躁動等不良反應發生率及心腦血管意外、出血、穿孔等并發癥發生情況。記錄兩組患者血壓、心率、血氧飽和度變化情況和腹痛、腹脹、惡心、躁動等不良反應的情況，術中若出現血壓升高＞20%的初始血壓則定義為高血壓，血壓降低＞20%定義為低血壓，心率＞100次/min定義為心動過速，心率＜60次/min定義為心動過緩，SPO2＜90%定義為低氧血癥，根據情況對癥處理，以對患者不造成不良影響和嚴重后果為標準。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2/F檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，不服從正態分布的數據采用非參數檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結腸鏡檢查時間、檢查成功率、結腸鏡檢查并發癥發生率比較 無痛組檢查時間短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；無痛組操作成功率高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組檢查時間、操作成功率、并發癥發生率比較Table 2 Comparison of inspection time,operation success rate,and complication rate between the two groups

2.2 兩組患者各時間點生命體征比較 T0時間點，兩組SBP、DBP、HR、SPO2比較差異無統計學意義；T1、T2、T3時間點，兩組SBP、DBP、HR比較差異有統計學意義（P＜0.05）；T2、T3時間點，逐漸恢復正常水平；T1點，兩組SPO2比較差異無統計學意義；T1、T2時間點，常規組血壓、心率均高于T0點，SPO2低于T0點；而T1、T2、T3時間點，無痛組血壓、心率低于T0點，SPO2低于T0點，見表3。常規組SBP、DBP、HR從在整個檢查過程中均偏高，且常規組血壓、心率的上升幅度較大，無痛組的血壓變化幅度較小，心率也較慢，見圖1。

表3 兩組患者各時間點生命體征比較（±s）Table 3 Comparison of vital signs at each time point between the two groups(±s)

表3 兩組患者各時間點生命體征比較（±s）Table 3 Comparison of vital signs at each time point between the two groups(±s)

注：SBP，收縮壓；DBP，舒張壓；HR，心率；SPO2，血氧飽和度。與常規組比較，a P＜0.05；與T0點比較，b P＜0.05

組別 指標T0T1T2T3常規組（n=54）SBP（mmHg）141.9±11.3166.9±12.6b160.0±11.7b152.5±10.2 DBP（mmHg）85.9±8.588.9±13.191.4±6.4b87.5±6.7 HR（次/min）82.3±10.289.1±15.2b96.8±5.9b86.7±6.1 SPO（2%）98.1±1.095.8±3.4b97.6±1.398.5±1.3無痛組（n=56）SBP（mmHg）140.9±13.2123.0±15.4ab124.3±10.3ab128.3±10.3ab DBP（mmHg）88.6±9.971.9±12.2ab67.2±9.9ab71.2±9.9ab HR（次/min）83.2±8.267.1±6.3ab66.9±6.3ab70.9±6.3ab SPO（2%）98.0±1.095.6±4.2b96.3±1.9ab97.4±1.4

圖1 兩組患者各時間點SBP、DBP、HR、SPO2均值趨勢圖Figure 1 The trend graph of the mean values of SBP,DBP,HR and SPO2 at each time point between the two groups of patients

2.3 兩組患者不良反應發生率比較 兩組患者不良反應發生率進行非參數檢驗（Mann-Whitney U）（Z=-7.78，P＜0.05），無痛組平均秩次21.79，常規組平均秩次99.59，無痛組平均秩次小于常規組，無痛組不良反應發生率低于常規組。常規組惡心、躁動、腹痛、腹脹、高血壓、心動過速發生率高于無痛組，差異有統計學意義（P＜0.05）；低血壓發生率無痛組高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組低氧血癥、心動過緩發生率比較差異無統計學意義，見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

結腸鏡檢查是診斷和治療腸道疾病的常用手段，但具有檢查時間長、應激反應強烈及患者依從性低等缺點，常見不良反應如腹痛、腹脹、躁動等，嚴重者可影響心率、血壓和SPO2，甚至誘發心腦血管意外等嚴重并發癥。因而多數患者在接受治療后心理傷害較嚴重，因此，不愿意配合醫生，錯過最佳診療時機，病情加重，影響治療效果[2-3]。無痛結腸鏡檢查即在全身麻醉藥物輔助下進行結腸鏡操作，因其具有鏡檢刺激小、操作時間短、恢復快的特點，逐漸被越來越多的患者所接受。然而，使用全身麻醉藥物可能會影響呼吸、循環穩定，誘發心腦血管疾病或復蘇延遲，尤其對老年患者，機體各器官系統功能發生衰退[4]，多合并冠心病、高血壓、腦梗死等心腦血管疾病，潛在風險更高。因此，考慮在檢查過程中出現嚴重并發癥甚至導致死亡，多數老年患者被列入結腸鏡檢查禁忌范疇[5]。所以麻醉醫師對老年患者行無痛結腸鏡檢查需保持謹慎態度，國內有學者進行類似的研究[6]發現，老年患者行無痛結腸鏡檢查麻醉，難度大，風險高，且麻醉藥物體內蓄積易產生不良反應。而老年患者如果不實施靜脈麻醉下結腸鏡檢查，由于焦慮、心理恐懼會引起交感神經興奮，鏡檢刺激疼痛會引起血壓、心率的劇烈波動，甚至誘發心腦血管意外，因此，對高齡患者行無痛結腸鏡檢查時，需注意監測血壓、心率的變化，注意麻醉藥物的用量及推注速度[7]，常規建立靜脈通道，便于隨時用藥和補充有效循環血量。隨著麻醉技術的進步，多數高齡（90～100歲）骨科和腫瘤患者均能順利的進行麻醉和手術，無痛結腸鏡檢查在臨床的運用也得到迅猛發展。本研究結果表明，老年患者行無痛結腸鏡檢查治療較常規結腸鏡檢查治療更安全有效，無痛結腸鏡檢查與普通結腸鏡檢查比較具有的優點如下：①可提供較好的鎮痛、鎮靜效果，使患者舒適無痛，并有效抑制交感神經興奮及檢查過程中的應激反射；②較普通結腸鏡檢查時無監護盲目的進行檢查，很難及時發現患者心腦血管是否出現嚴重意外，無痛結腸鏡檢查過程中麻醉醫生全程心電監護，反映患者的心血管變化動態，出現異常情況時可及時進行干預和治療，相應降低心腦血管意外及并發癥的發生率。本研究中無痛組患者無心動過速，而常規組有46%的患者出現心動過速，常規組、無痛組患者分別有4例、6例出現心動過緩，應用少量阿托品均能達到正常水平，雖然無痛組患者心率均有不同程度的下降，但也相應的降低心肌氧耗，且因麻醉藥物的鎮靜催眠作用，結腸鏡檢查對消化道的刺激敏感性下降，反射性地引起心臟與血管負荷增高的可能性大幅減少，心律失常與心肌缺血損傷的發生率顯著減少，特別對原有心臟器質性疾病又需做結腸鏡檢查的患者有較好的保護作用[8]，這對老年患者反而有利。③實施無痛結腸鏡檢查首先由麻醉醫生和消化科醫生共同評估并進行術前準備，使老年人合并的慢性疾病控制在較穩定的狀態，從而達到麻醉和鏡檢的要求，因術前禁飲食及清腸可造成不同程度的血容量不足，血液黏稠度增加，所以入室即開放靜脈通路，輸注林格氏液或5%葡萄糖氯化鈉注射液以改善有效循環血量，防止血壓過度波動導致重要臟器的缺血缺氧，通過補液和隨時用藥維持生命體征穩定，常規組因無靜脈通路，如有意外發生再建立靜脈通路可能會延誤急救時機，個體化小劑量靜注鎮痛、鎮靜藥，避免患者在清醒狀態下鏡檢因焦慮、恐懼、疼痛、躁動不安而扭動身體引起的機械損傷，同時也避免普通結腸鏡檢查時交感神經過度興奮后引起的血壓、心率的劇烈波動。本研究結果表明，無痛組結腸鏡檢查成功率明顯高于普通組（P＜0.05），無痛結腸鏡檢查優勢明顯，其既能使許多需要手術治療的疾病在無痛結腸鏡下一次性治愈，解除患者多次檢查治療的顧慮和對機體的再次擾亂，亦能減輕患者痛苦、縮短住院時間，符合加速康復外科理念，同時也可減少患者的醫療費用。此外，在藥物選擇方面，應選擇小劑量地佐辛聯合丙泊酚誘導麻醉，具有起效快、半衰期短、可控性強、呼吸抑制輕等優點，以提高患者在檢查過程中的安全性和舒適性[9]。

綜上所述，老年患者無痛結腸鏡的檢查和治療與常規結腸鏡檢查和治療比較更安全有效，但麻醉前需做好術前評估及相應的急救藥品和設備的準備，與患者簽署無痛結腸鏡檢查知情同意書，由經驗豐富的麻醉醫師和內鏡專業醫師進行操作，術中全程實時監測心率、血壓、心電圖，常規開放靜脈通道，及時補液，并根據患者的個體差異小劑量緩慢給藥，及時發現并處理不良反應及并發癥，才能使整個檢查和治療過程更平穩、順利。