血栓彈力圖對嚴重創傷后出血患者輸血治療的指導價值

江光榮，周煒，鄔俊勇

（江西省宜春市人民醫院輸血管理科，江西 宜春 336000）

未控制的創傷后大出血是可預防死亡的首要原因，嚴重創傷后大出血采用快捷、簡單的操作，維護患者的生理功能，穩定血液動力學，可控制傷情進一步惡化，使遭受嚴重創傷患者獲得復蘇的時間與機會，然后再予以手術治療。17.25%的患者會發生凝血功能障礙，應在入院后開始檢測凝血功能并給予相應的維護措施，降低病死率與減少多器官功能衰竭的發生，一般補充血漿、紅細胞、纖維蛋白原濃縮劑等維護凝血功能[1]。因此，需檢測患者的凝血過程，給予有效的治療。本研究旨在探討血栓彈力圖對嚴重創傷后出血患者輸血治療的指導價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2019年10月本院收治的80例嚴重創傷后出血患者，采用隨機數表法分為兩組，各40例。對照組男28例，女12例；年齡31～76歲，平均（43.57±3.14）歲。研究組男27例，女13例；年齡28～73歲，平均（43.58±3.12）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。患者及家屬均自愿簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHE II）＞6分；均有明確外傷史。排除標準：凝血功能障礙者；入組前6個月采用抗凝藥物治療者。

1.2 方法 對照組檢測凝血功能，包括活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、血漿凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB），根據檢測結果進行輸血指導。采用ACLTOP 300全自動凝血分析儀及配套試劑進行檢測。若APTT、PT延長＞1.5倍，FIB＜0.8，需補充冷沉淀；APTT、PT延長＞1.5倍，FIB正常或接近正常，需補充血漿。常規凝血正常參考值：APTT為25～37 s，延長10 s為異常；TT為12～16 s，延長3 s為異常；PT為11～14 s，延長3 s為異常；FIB為2～4 g/L。若APTT＞60 s，TT＞18 s，PT＞15 s且FIB降低則判斷為炎性。

研究組進行常規凝血4項檢測和血栓彈力圖（TEG）檢測（TEG5000血栓彈力圖儀），以TEG結果為參考進行輸血，若TEG中血漿纖維蛋白原＜1.5～2.0 g/L或功能性纖維蛋白原缺乏，需補充冷沉淀，并根據檢測結果進行抗纖溶治療。TEG凝血正常參考值：R值為5～10 min；K值為1～3 min；α角度為55°～78°；MA值為51～59 mm。若R值與K值延長，α角度變小且MA值變窄則判斷為陽性。

1.3 觀察指標 輸血前后，比較兩組凝血指標，包括APTT、TT、PT、FIB；比較研究組輸血前后R值、K值、α角度及MA值；比較兩組檢測陽性率；比較兩組血制品用量（血漿、紅細胞懸液、血小板與冷沉淀）及預后情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組凝血指標比較 輸血前，兩組APTT、TT、PT及FIB指標水平比較差異無統計學意義；輸血后，兩組APTT、TT、PT指標水平均低于輸血前，FIB指標水平均高于輸血前，且研究組變化幅度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組凝血指標比較（±s）

表1 兩組凝血指標比較（±s）

注：APTT，活化部分凝血活酶時間；TT，凝血酶時間；PT，血漿凝血酶原時間；FIB，纖維蛋白原。與本組輸血前比較，a P＜0.05

時間 組別APTT（s）TT（s）PT（s）FIB（g/L）輸血前 對照組（n=40）48.78±9.1223.68±3.5717.87±3.681.19±0.54研究組（n=40）48.76±9.0823.65±3.5417.89±3.651.18±0.56 t值0.0100.0380.0240.081 P值0.9920.9700.9810.935輸血后 對照組（n=40）35.67±5.41a20.81±3.32a15.48±3.01a2.61±0.72a研究組（n=40）30.17±4.89a15.64±3.27a11.25±2.87a3.47±0.87a t值4.7707.0176.4334.816 P值0.0000.0000.0000.000

2.2 研究組血栓彈力圖各指標比較 輸血后研究組R值、K值均低于輸血前，α角度大于輸血前，MA值高于輸血前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 研究組血栓彈力圖各指標比較（±s）

表2 研究組血栓彈力圖各指標比較（±s）

時間R值（min）K值（min） α角度（°）MA值（mm）輸血前（n=40）16.25±4.5711.54±5.1417.23±9.8726.57±9.25輸血后（n=40）8.41±2.143.02±1.0153.78±9.9250.09±7.63 t值9.82610.28716.51912.406 P值0.0000.0000.0000.000

2.3 兩組陽性率比較 研究組創傷后凝血障礙陽性率為72.50%（29/40），高于對照組的27.50%（11/40），差異有統計學意義（χ2=16.200，P=0.000）。

2.4 兩組血制品用量比較 研究組血漿、紅細胞懸液用量均低于對照組，血小板、冷沉淀用量均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血制品用量比較（±s）

表3 兩組血制品用量比較（±s）

組別 血漿（mL） 血小板（U） 紅細胞（U） 冷沉淀（U）對照組（n=40）512.56±28.470.36±0.757.67±1.4314.12±3.78研究組（n=40）328.54±21.450.87±0.795.26±1.5221.58±3.97 t值32.6502.9617.3048.607 P值0.0000.0040.0000.000

2.5 兩組預后情況比較 研究組好轉率高于對照組，術后滲血時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組病死率略低于對照組，但差異無統計學意義，見表4。

表4 兩組預后情況比較

3 討論

早期復蘇與防治進一步出血是治療創傷后出血主要原則，需避免低氧血癥，否則可造成二次損傷。臨床上需根據患者生理學、解剖損傷模式、損傷機理等綜合評估創傷性失血程度；需進一步檢查有休克表現及出血源尚未確定的患者；需采用有效的檢測方式判斷患者的凝血狀態，從而給予有效的輸血指導，提高好轉率。凝血4項檢查是目前常規的檢測項目，其中APTT反映內源性凝血系統，通過模擬外源性凝血所需條件反映凝血酶原水平，表達因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ與纖維蛋白原在血漿中的水平（通過加入過量的組織凝血活酶和Ca2+進行觀察）；PT反映外源性凝血途徑，主要用于證實先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原與凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，是監測口服抗凝劑的首選指標之一；TT反映共同途徑，在樣本中加入標準凝血酶，可測定纖維蛋白的時間，主要反映機體的纖溶狀態，當纖溶系統激活時，纖維蛋白降解，TT延長；FIB為凝血因子Ⅰ，是凝血過程中主要蛋白質，在凝血的最后階段，可溶性纖維蛋白原轉變不溶性纖維蛋白，使血液凝固，測定血漿纖維蛋白原有助于了解凝血機能狀態。通過測定上述4項指標水平，可評估患者的凝血功能[2]。

但常規凝血檢查實驗只能檢測無血小板參與狀態下的血漿中凝血因子的活性，無法反映凝血全過程，而在生理狀態下血小板參與凝血反應較復雜，無血小板參與的凝血檢測無法反映整個凝血過程[3-4]。血栓彈力圖是一種能動態檢測整個凝血過程的分析儀，主要用于全面檢測凝血和纖溶構成及血小板功能，簡化凝血功能障礙的診斷，可指導成分輸血，合理使用血液制品的檢測項目，是凝血領域管理的新標準，為臨床是否使用血液制品、使用什么品種血液制品及用量提供理論依據[5]。承載血標本的測試杯以4°45＇的角度和每10秒1周的速度均速運動，一旦血栓形成，置于檢測杯血標本中的金屬探測針受標本形成的切應力作用，隨之出現左右旋動，金屬針在旋動過程中由于切割磁力線而產生電流，經電腦軟件處理后，便形成TEG曲線[6-7]。其中R時間是血樣放于血栓彈力圖掃描儀內到第一纖維蛋白凝塊形成間的一段潛伏期，R時間因使用抗凝及或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態而縮短。K值是從R時間終點至描計圖幅度達20 mm所需的時間，可評估血凝塊強度達到某一水平的速率，當使用影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑可延長K值。α角度是從血凝塊形成點至描計圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常為55°～78°，α角度與K值密切相關，且不受低凝狀態的影響，較K值更全面。MA值反映正在形成的血凝塊的最大強度或硬度及血凝塊形成的穩定性。可根據R值、K值、α角度、MA值等參數評估凝血狀態，指導成分輸血。本研究結果顯示，輸血后，兩組APTT、TT、PT指標水平均低于輸血前，FIB指標水平均高于輸血前，且研究組變化幅度大于對照組（P＜0.05），表明輸血后兩組凝血功能均改善，且采用血栓彈力圖指導輸血效果更好。TEG指導輸血暫無統一標準，R值反映凝血因子情況，K值、α角度反映纖維蛋白原狀況，MA值反映血小板狀況。當R值升高，表明凝血因子功能不足，若K值、α角度正常需補充血漿；若R值延長是由于纖維蛋白原分界能力下降所致，當APTT、PT值延長，FIB＜0.8，則需輸注冷沉淀；當FIB正常時，α角度下降，K值延長，需補充冷沉淀，但常規4項檢查中當FIB正常不會補充冷沉淀，而選擇輸入血漿，可造成低凝。血栓彈力圖是目前唯一能整體評價患者凝血狀態的檢測方法，因此，TEG可有效反映患者凝血狀態，彌補常規凝血四項的不足，同時清晰的判斷對抗血小板的藥效，監測血小板活性可避免患者出血風險[8]。本研究中，輸血后，研究組R值、K值均低于輸血前，α角度大于輸血前，MA值高于輸血前（P＜0.05），表明應用血栓彈力圖指導輸血可改善患者凝血狀態。本研究中，研究組創傷后凝血障礙陽性率高于對照組（P＜0.05），表明采用血栓彈力圖檢測可及時判斷患者的凝血功能，具有較強的時效性。本研究中，研究組血漿、紅細胞懸液使用量低于對照組（P＜0.05），血小板、冷沉淀使用量高于對照組（P＜0.05），表明采用血栓彈力圖指導輸血可制定針對性輸血方案，合理用藥，避免浪費。本研究結果顯示，研究組好轉率高于對照組，術后滲血時間短于對照組（P＜0.05），且病死率略低于對照組，表明采用血栓彈力圖指導輸血可有效改善患者預后情況。

綜上所述，嚴重創傷后出血采用血栓彈力圖指導輸血時效性較強，可改善凝血功能，合理用藥，避免浪費，有效改善預后情況。