全國名中醫王行寬多臟調燮治療功能性便秘的經驗

王偉松 袁恒佑 劉建和 王行寬

〔摘要〕 全國名中醫王行寬認為功能性便秘歸屬于中醫學“腸痹”的范疇，其病位在大腸，與肺、肝、脾密切相關，其病機關鍵在腸中之“氣”與“津”，肺失治節，肝失疏泄，脾胃升降失權，均可使腸中氣機不暢或津液不足，致大腸傳導失職，大便秘結。王教授宣肺、疏肝、理脾并用，調臟腑之氣機，并潤肺、柔肝、益胃、潤腸，滋臟腑之津液，創制了自擬經驗方腸痹湯，驗之于臨床，療效顯著，體現了“多臟調燮、綜合治理、雜病治肝”的學術思想。

〔關鍵詞〕 功能性便秘;腸痹;多臟調燮;綜合治理;雜病治肝;一氣周流;腸痹湯;王行寬

〔中圖分類號〕R256.35;R442? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.06.013

Professor Wang Xingkuans Experience of Multi-viscera Regulating in the

Treatment of Functional Constipation

WANG Weisong1， YUAN Hengyou2， LIU Jianhe2*， WANG Xingkuan2

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Professor Wang Xingkuang believes that functional constipation belongs to the category of “intestinal Bi” of traditional Chinese medicine （TCM）， which is located in the large intestine and is closely related to the lung， liver and spleen. The key pathogenesis is the “Qi” and “Jin” in the intestine. When lung loss treatment section， liver wood loss of catharsis， spleen and stomach not transport， can all lead to the intestinal Qi is not smooth or lack of body fluid， resulting in large intestine conduction dereliction of duty and constipation. Professor Wang used the method of dispersing lung， soothing liver， regulating spleen， regulating the Qi mechanism of viscera， moistening lung， softening liver， benefiting stomach， moistening intestines， nourishing body fluid of viscera. He created Changbi Decoction， which was proved to be effective in clinical practice. It embodies the academic thought of “regulating multiple viscera， comprehensive treatment and treating liver with miscellaneous diseases”.

〔Keywords〕 functional constipation; intestinal Bi; regulating multiple viscera; comprehensive treatment; treating liver with miscellaneous diseases; one Qi circulating around; Changbi Decoction; Wang Xingkuan

便秘是指排便困難或費力、排便不暢、排便次數減少、糞便干結量少的一類病癥，包括功能性便秘和器質性便秘[1]。飲食和運動習慣的改變或老年人氣血津液虧虛，往往容易導致功能性便秘的發生，這尤其對老年患者的生活造成了較為嚴重的困擾。西醫治療功能性便秘常應用導瀉劑或類瀉劑藥物[2]，但往往具有一定的依賴性，且容易導致老年患者體內津液的進一步虧損。中醫藥治療功能性便秘具有其自身獨特的優勢，采用暢氣機、護津液、通大便的治法，臨床療效顯著，且基本沒有藥物依賴性，值得臨床推廣應用[3]。

王行寬系首屆全國名中醫，主任醫師，教授，博士研究生導師，第二、三、四、五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼專家，湖南中醫藥大學第一附屬醫院首屆終身教授，從事中醫臨床工作50余載，治學嚴謹，對內科疑難雜癥有獨到的見解，尤擅長心腦血管疾病及胃腸疾病的診治，臨床療效突出。王教授認為功能性便秘歸屬于中醫學“腸痹”的范疇，其病變部位主要在大腸，與肺、肝、脾也密切相關，在治療上“宣肺、疏肝、理脾、潤腸”之法并用，調暢臟腑氣機，兼滋臟腑之津液，多臟調燮，創制了自擬經驗方腸痹湯，收效甚佳，很好地體現了其“多臟調燮、綜合治理、雜病治肝”的學術思想。筆者有幸跟診王教授左右，聆聽教誨，現將其治療功能性便秘的臨床經驗總結如下。

1 病名由來

《黃帝內經》中有諸多與便秘相關的描述，如“后不利”[4]91“大便不利”[4]291“大便難”[4]282等。張仲景在《傷寒論》中稱“不更衣”“內實”“大便難”等，如《傷寒論》第181條有“不更衣，內實，大便難者，此名陽明也”[5]。宋代始有“大便秘”的病名，朱肱《類證活人書·卷四》曰：“手足冷而大便秘，小便赤，或大便黑色，脈沉而滑。”[6]清·沈金鰲《雜病源流犀燭·大便秘結源流》最早提出“便秘”這一稱謂[7]。“腸痹”之名出于《素問·痹論》，“腸痹者，數飲而出不得，中氣喘爭，時發飧泄”[4]87。《臨證指南醫案·腸痹》曰：“食進脘中難下，大便氣塞不爽，腸中收痛，此為腸痹。”[8]209王教授認為“便秘”為癥狀名詞，如張仲景言“內實”“大便難”等皆為某病癥狀之一，然其并不能概括便秘之病機，而便秘之病機為大腸中之氣津痹阻，而致大腸傳導失職，大便不通，艱澀難下，將功能性便秘歸屬于“腸痹”范疇，其與西醫便秘病名異而更具中醫特色，且能更好概括其病證和病機特點。

2 病機概括

2.1? 肺氣不宣，失于治節

肺與大腸互為表里，肺氣肅降有助于大腸傳導。《中西匯通醫經精義·臟腑之官》云：“大腸之所以能傳道者，以其為肺之腑，肺氣下達故能傳道。”[9]22肺氣宣發、肅降相反相成，肺氣不宣則肺氣之肅降難行，影響大腸則使之傳導糟粕無力而大便停于腸中。肺主治節，將津液宣發肅降敷布全身，大腸得下降之津液濡潤則大便暢達，如《素靈微蘊·噎嗝解》云：“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易”[10]。若肺失治節或肺津虧虛，下輸大腸之津液不足，則可使腸中津液匱乏，使大便下行澀滯而便結。王教授認為腸痹其病位雖在腸，但與肺關系最為密切，肺氣與肺津為肺之陰陽，亦助大腸之陰陽，肺氣下降助大腸之氣下行，肺津下滋助大腸潤滑，兩者均對大腸的傳導起到重要的作用，《血證論·便閉》亦云：“肺津不潤則便結，肺氣不降則便結”[9]139。

2.2? 肝木失疏，氣機不暢

肝具有疏通、宣暢、條達全身氣機之能，周學海《讀醫隨筆·風厥驚癇》言：“肝者貫陰陽，統氣血，居貞元之間，握升降之樞”[11]。王教授重視疏肝之法在內科病證中的應用，亦認為“肝與大腸相通”[12]。肝木失疏，可致腸中氣機不暢，糟粕于腸中傳導運行之動力不足而秘結難通，如唐宗海在《金匱要略淺注補·正腹滿寒疝宿食病脈證治第十》云：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難”[13]。或肝氣郁結，氣郁化火，腸中津液受灼，大腸津虧而大便澀滯不通;或肝失疏泄影響肺氣宣發肅降與肺津下行大腸。肝木與肺金五行相克，肝氣左升，肺氣右降，左右升降相輔相成，肝氣條達舒暢，有助于肺氣的宣發肅降，亦使肝木不侮肺金，使肺氣與肺津下降大腸順暢，腸中氣機和調，津液充足，大便傳導暢達。

2.3? 脾胃不運，升降失權

脾升胃降斡旋中焦氣機，為一身氣機升降之樞紐，《醫學求是·血癥求原論》云：“升降之權，又在中氣，中氣在脾之上，胃之下……升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右轉也”[14]。脾氣健運有助于胃氣降濁，而胃氣下降，亦有助于脾氣升清，所謂“脾宜升則健，胃宜降則和”[8]352。若脾胃中焦氣機升降乏力，則可影響大腸之傳導，喻嘉言在《寓意草·推原陸中尊瘧患病機及善后法》指出：“而其能升清降濁者，全賴中脘為之運用”[15]，中焦脾胃與肝關系密切，肝氣疏泄以助脾胃運化，而脾胃不運又影響肝氣疏泄，形成“土壅木郁”病機。王教授認為大腸傳導正常，是肺、肝、脾、大腸臟腑之間氣機升降暢達，津液和調的整體表現，而肺、脾、肝之間在生理和病理上又存在相互關聯和相互影響，因此，需從整體入手，多臟調燮，綜合治理。

2.4? 腸道失潤，傳導失職

《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳道之官，變化出焉。”[4]19大腸主傳導糟粕，其傳導功能的正常發揮一則有賴于腸中氣機的推動;二則有賴于腸中津液之潤滑。若腸中之津液充足則大便得津液潤滑而下行通暢，所謂“水能行舟”;腸中津液虧少，則糟粕易停于腸中而艱澀難下，所謂“無水舟停”。《諸病源候論·大便不通候》曰：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結，壅塞不通也”[16]，明確指出腸中津液枯燥，致大便壅塞不通。王教授指出若年老精虧，或病久耗津，或熱邪灼津，或嗜食辛熱之品而傷津等，均可導致腸中津虧，腸道失潤而致大便難出，發為腸痹之病。

總之，王教授認為功能性便秘病位在大腸，其病機關鍵在腸中之“氣”與“津”。肺氣宣發肅降，肝氣條達疏泄，中焦脾胃升降，均影響腸中氣機;肺又主治節，肝主藏血，脾胃主運化水谷，又均影響腸中之津液，所以其病機又與肺、肝、脾胃密切相關。

3 治法方藥

基于以上病機認識，王教授對于功能性便秘的治療著重于調腸中之“氣”與“津”，而腸中之“氣”“津”與肺、肝、脾多個臟腑相關，且臟腑之間相互影響，宜多臟調燮。王教授創制了自擬經驗方腸痹湯，方由四逆散、增液湯、枳術湯加宣肺、潤肺之品化裁而成，藥物組成如下：柴胡10 g，枳實10 g，白芍15 g，杏仁10 g，紫菀10 g，百合20 g，玄參15 g，生地黃15 g，火麻仁10 g，瓜蔞20 g，黃芩10 g，白術15 g，甘草5 g。方中杏仁味苦，性溫，入肺與大腸經，主降肺氣，亦可潤大腸，《本草便讀》云：“功專降氣，氣降則痰消嗽止。能潤大腸，故大腸氣秘者可用之”[17]。瓜蔞味甘苦，性涼潤，入肺、胃、大腸經，甘能補肺，潤能降氣，《本草綱目》言其：“潤肺燥，降火……利大腸”[18]，又寬胸散結，且下潤大腸。紫菀亦主入肺經，主潤肺下氣，《本草正》言：“紫菀，辛能入肺，苦能降氣”[19]。《藥品化義》言：“紫菀，味甘而帶苦，性涼而體潤，恰合肺部血分……潤大便燥結。”[20]65百合入心、肺經，主養陰潤肺，《神農本草經》言其：“主邪氣腹脹、心痛。利大小便，補中益氣”[21]。四者均可入肺經，共同發揮宣降肺氣，同時滋潤肺陰，同調肺之“氣”與“津”的作用。四逆散由柴胡、白芍、枳實、甘草組成，其為疏肝解郁，調和肝脾的常用方劑，《血證論·四逆散》言：“此湯與小柴胡轉輸外達相似，又疏平肝氣，和降胃氣之通劑，借用處尤多”[9]163。使腸中之氣機借肝氣疏泄之性而能暢通。白術入脾、胃經，《本草通玄》言：“白術，補脾胃之藥，更無出其右者”[22]，其性主升。枳實亦入脾、胃經，破氣泄實之性佳，《藥品化義》曰：“枳實專泄胃實，開導堅結……療臍腹間實滿……逐宿食，破結胸，通便閉，非此不能也”[20]29。兩者相配，白術健脾以助脾氣升清，枳實破氣消積助胃氣降濁，一升一降，一消一補，以復脾胃升降之氣機。《溫病條辨·中焦》謂：“津液枯燥，水不足以行舟，而結糞不下者，非增液不可。”[23]玄參滋陰清熱，潤燥軟堅而通便，生地黃亦可滋陰潤燥，兩者為增水行舟通便的代表方增液湯的主要組成藥物。縱觀全方，其宣肺、疏肝、理脾、潤腸之法并用，重視調暢臟腑氣機，亦滋臟腑之津液，多臟調燮，使腸中氣機暢、津液增而令大便通暢。

隨證加減：便秘日久、病久多瘀者，加桃仁10 g以活血潤腸;胃腸燥結明顯者，加熟大黃10 g，蘆薈5 g以瀉熱通腸;女性及年老患者，酌加當歸10 g，肉蓯蓉15 g以養血益精通便;氣虛、氣短乏力者，加黃芪15 g，黨參15 g或白參10 g以益氣健脾;肺燥熱較甚、口干鼻燥者，加南沙參、北沙參各15 g，知母10 g，麥冬15 g補肺胃之陰，增強清肺潤燥、增液通便之功;肝陽偏亢，伴有高血壓、肝陽偏亢者，加天麻10 g，石決明15 g，鉤藤15 g，蒺藜15 g以平肝降壓;伴胃脘脹滿、易飽者，加谷芽、麥芽、木香、厚樸各10 g以行氣消脹;伴夜寐欠佳者，加柏子仁10 g，茯神15 g，炒酸棗仁15 g以養心安神，而柏子仁、酸棗仁又兼潤腸之功。亦根據臨床病證辨別病邪在肺、肝、脾、腸間之偏勝及臟腑病機之特性，以病機之變化靈活增減某臟腑之用藥。

4 典型病案

謝某某，男，49歲。2019年6月21日初診。大便秘結近3年。現癥見：大便干結難行，3～4 d 1解，排便不爽，肋間、腹部間有脹痛，口稍渴，納食一般，頭不暈痛，夜寐謐，小便尚可，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。外院腸鏡檢查未見結腸異常病變。既往有2型糖尿病、高血壓病4年余。血糖控制尚可，空腹血糖6～7 mmol/L，血壓控制一般，血壓：150/92 mm Hg。中醫診斷：（1）腸痹;（2）消渴;（3）風眩。西醫診斷：（1）功能性便秘;（2）Ⅱ型糖尿病;（3）高血壓病。治以宣肺潤腸，疏肝利膽，清熱潤燥，理脾行氣。方用腸痹湯加減：百合20 g，生地黃15 g，知母10 g，杏仁10 g，紫菀10 g，瓜蔞30 g，柴胡10 g，黃芩10 g，枳實10 g，白芍15 g，玄參15 g，天花粉20 g，天麻10 g，石決明20 g，桃仁10 g，萊菔子10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。囑患者清淡飲食，適度運動。

二診：2019年7月5日。服藥后大便秘結明顯改善，日解1次，稍偏干，排便不爽感明顯減輕，腹痛已除。血壓：154/100 mm Hg。效不更方，上方加強平肝，加鉤藤15 g，蒺藜15 g。14劑，服法同前。

三診：2019年7月22日。大便日解1次，不干燥，無明顯排便不爽感，無腹部脹痛，精神欠佳，乏力，易疲勞。無頭暈頭痛，口不干。血壓：144/90 mm Hg。上方去萊菔子，加黃芪15 g，黨參15 g，白術10 g，繼服14劑以善后。囑患者避免辛辣、生冷、刺激等飲食，注意控制血糖及血壓，調暢情志，適度運動。

按：患者系中老年男性患者，既往患有2型糖尿病、高血壓病，患者糖尿病與高血壓長期慢性存在，且近期血糖、血壓控制尚可，刻下癥以大便干結難行為主，以功能性便秘論治，屬于中醫學“腸痹”的范疇。其刻下雖以腸痹論治，然其與消渴、風眩之病因病機相互關聯和影響。消渴燥熱偏盛，易傷肺與胃腸之陰，肺氣津傷則治節難行，肺失治節一則肺氣不降，二則肺津不潤，均致大便秘結難行。肝膽失疏，肝失條達之性，肝之陽氣被郁而亢逆向上則為風眩。其刻下腸痹病位在大腸，與肺、脾、胃、肝密切相關。病機交錯，宜多臟調燮，綜合治理，故治以宣肺潤腸，疏肝利膽，清熱潤燥，理脾行氣，用腸痹湯加減。兼顧其消渴與風眩，加用天麻10 g，石決明20 g以平肝降壓，加天花粉20 g，知母10 g以生津止渴。二診患者大便秘結明顯改善，效不更方，其血壓仍偏高，原方增強平肝之力，加鉤藤15 g，蒺藜15 g以加強平肝降壓的作用。三診患者大便基本正常，感疲倦乏力，為脾胃失運之證，前方去萊菔子，加黨參、黃芪、白術益氣健脾以善后。本案從其基本病機入手，“宣肺、疏肝、理脾、潤腸”之法并用，調腸中之“氣”與“津”，理法方藥一線貫穿，療效顯著。

5 結語

肝氣左升，肺氣右降，脾胃居中焦為氣機升降之樞，一氣周流，在臟腑氣機中起主導作用[24]，而氣機與便秘的發生密切相關，故王教授治療功能性便秘重視調暢肺、肝與脾胃之氣機，其宣降肺氣，疏泄肝氣，調理脾胃中焦升降之氣機。調暢氣機的同時又兼顧滋臟腑之津液，宣降肺氣不忘滋潤肺陰，疏泄肝氣不忘柔肝養血，調理脾胃升降不忘補益陽明胃陰，亦用潤腸通便，增水行舟之法。創制的腸痹湯為其治療功能性便秘的代表經驗方，充分體現了其治療便秘重視臟腑“氣”與“津”的思想，亦很好體現了其“多臟調燮，綜合治理，雜病治肝”[25]的學術思想。

參考文獻

[1] 葛均波，徐永健.內科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：405.

[2] 劉寶華，劉? 沂.國內外便秘診治指南比較分析[J].第三軍醫大學學報，2019，41（19）：1846-1851.

[3] 韋? 靜，曾思敏，羅鵬基，等.中醫治療功能性便秘研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報，2019，21（11）：119-123.

[4] 黃帝內經[M].北京：線裝書局，2009.

[5] 張仲景.傷寒論[M].上海中醫學院傷寒溫病學教研組，校注.上海：上海科學技術出版社，1983：51.

[6] 朱? 肱.類證活人書[M].唐迎雪，點校.天津：天津科學技術出版社，2003：42.

[7] 沈金鰲.雜病源流犀燭[M].李占永，李曉林，校注.北京：中國中醫藥出版社，1994：114.

[8] 葉天士.臨證指南醫案[M].華岫云，編訂.北京：華夏出版社，1995.

[9] 王咪咪，李林.唐容川醫學全書[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2015.

[10] 黃元御.素靈微蘊[M].楊枝青，校注.北京：中國中醫藥出版社，2015：79.

[11] 周學海.讀醫隨筆[M].楊洪霞，點校.北京：人民軍醫出版社，2010：147.

[12] 李? 梴.醫學入門[M].金嫣莉，校注.北京：中國中醫藥出版社，1995：72.

[13] 唐容川.金匱要略淺注補正[M].太原：山西科學技術出版社，2013：86.

[14] 吳? 達.醫學求是[M].王新華，校注.南京：江蘇科學技術出版社，1984：9.

[15] 喻嘉言.寓意草[M].于? 恒，校注.北京：中國醫藥科技出版社，2011：20.

[16] 巢元方.諸病源候論[M].黃作陣，點校.沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：79.

[17] 張秉成.本草便讀[M].張效霞，校注.北京：學苑出版社，2010：167.

[18] 黃志杰，方達任.本草綱目常用中藥性味功能配伍宜忌速查手冊[M].武漢：湖北科學技術出版社，2007：104.

[19] 張景岳.本草正[M].北京：中國醫藥科技出版社，2017：22.

[20] 賈所學.藥品化義[M].楊金萍，校注.北京：中國中醫藥出版社，2015.

[21] 神農本草經[M].哈爾濱：哈爾濱出版社，2007：117.

[22] 李中梓.本草通玄[M].付先軍，校注.北京：中國中醫藥出版社，2015：4.

[23] 吳? 瑭.溫病條辨[M].張志斌，校點.北京：福建科學技術出版社，2010：67.

[24] 郭? 璠，崔? 霞，姚? 楠，等.基于氣機升降理論辨治兒童功能性便秘[J].中國中醫藥信息雜志，2018，25（11）：115-118.

[25] 王小菊，王智賢，吳彬才，等.全國名中醫王行寬從“瘀毒”論治胃癌經驗撮要[J].湖南中醫藥大學學報，2020，40（10）：1249-1252.